Російська Асоціація Ендокринологів
Діагностика і лікування соматотропной недостатності у дітей
Положення цього Консенсусу розроблені.
ГУ Ендокринологічний Науковий Центр РАМН. Москва :
В. А. Петеркова. директор Інституту дитячої ендокринології ГУ ЕНЦ РАМН. професор.
О. В. Фофанова. доктор медичних наук. керівник Центру Роста ГУ ЕНЦ РАМН.
А. Н. Тюльпаков. доктор медичних наук.
Т. В. Семичева. доктор медичних наук. професор.
О. Б. Безлепкина. доктор медичних наук.
Н. Н. Волєводз. кандидат медичних наук.
Російська Медична Академія післядипломної освіти. Москва :
Е. П. Касаткіна. професор. керівник кафедри ендокринології дитячого і підліткового віку.
Л. Н. Самсонова. кандидат медичних наук. доцент. Республіканська дитяча клінічна лікарня. Москва :
М. Є. Карманов. завідувач відділенням ендокринології. Московський Ендокринологічний диспансер:
О. В. Духарева. головний дитячий ендокринолог Москви. Морозівська дитяча клінічна лікарня. Москва :
Е. Е. Петряйкіна. кандидат медичних наук. завідуюча відділенням ендокринології.
Розрізняють тотальний і парціальний дефіцит ГР; ізольований. або поєднаний з дефіцитом інших гормонів тропів аденогіпофіза (множинний дефіцит гормонів аденогіпофіза. МДГА); вроджений і набутий; ідіопатичний і органічний. Природжений гіпопітуїтаризм (ДП) має місце у дітей з патологією генів; може бути складовою частиною «синдромів дефекту середнього мозку». Причиною придбаного ДП є пухлини центральної нервової системи. з них найбільш часта - краніофарингіома; опромінення голови і шиї з приводу злоякісних пухлин; хіміотерапія; інфекційні захворювання мозку (енцефаліт. менінгіт); токсоплазмоз; судинна патологія (аневризми судин в гіпоталамо - гіпофізарної області) і ін.
Діагностика соматотропной недостатності
При виключенні інших причин низькорослості (вроджений гіпотиреоз. Синдромально низькорослість [обов'язково дослідження каріотипу у всіх дівчаток з ростом <-2 SDS. вне зависимости от наличия или отсутствия фенотипа синдрома Шерешевского - Тернера ], врожденные системные заболевания скелета. депривационный нанизм. тяжелая соматическая патология и др .):
• Дефіцит росту. зріст <-2.0 SDS для хронологического возраста и пола. при
пропорційному статурі;
• Уповільнення швидкості росту. <-1.0 SD от популяционной средней ;
У дітей з набутими формами дефіциту ГР (пухлини ЦНС) і ГР - опосередкованими гіпоглікемії може бути відсутнім затримка росту <-2 SD.
• Затримка кісткового дозрівання на 2 і більше року від хронологічного.
Магнітно - резонансна томографія головного мозку
• Проводиться до ГР - стимулюючих проб при підозрі на об'ємний процес
головного мозку. в інших випадках - після гормональної верифікації
соматотропной недостатності.
ГР - стімулірующіепроби
• Одноразове вимір базального рівня ГР в крові не має діагностичного
значення.
• Діагностичний рівень піку ГР в крові становить менше 10 нг / мл; тотальний
дефіцит ГР. до 7 нг / мл. парціальний дефіцит ГР. 7-10 нг / мл.
• Для провокаційних проб використовуються клофелін. інсулін. L - ДОПА. аргінін.
У якості першої проби використовується клофелін. Точки забору проб крові:
клофелін. L - ДОПА. О. 30, 60, 90, 1 20 хв; інсулін. аргінін. 0, 1 5, 30, 45, 60, 90,
1 20 хв. Всі модифіковані тести (2-3 точки) не є достовірними.
• У дітей молодшого віку (до 5 років) слід уникати проби з інсуліном. при
необхідності її проведення доза інсуліну становить 0.05-0.07 ОД / кг. проба з
інсуліном протипоказана при вираженій гіпоглікемії (базальний рівень
цукру крові <3 ммол / л ), эпилепсии. и / или лечении ее в анамнезе. текущей
терапії протиепілептичними препаратами. патології серця.
• При виявленні на першій пробі піку викиду ГР> 10 нг / мл друга проба виявилася
проводиться. діагноз дефіциту ГР виключається.
• Тести на стимуляцію ГР проводяться в стаціонарі. після нічного голодування. по
стандартному протоколу. навченим персоналом. в присутності лікаря.
ОдінГР - стімулірующійтест є достаточнимпрі:
• Поєднанні значного дефіциту зростання (<-3 SDS ) и низкого уровня ИРФ -1
у крові ;
• множинні дефіциті гормонів аденогіпофіза;
• Патології центральної нервової системи за даними МРТ. тріада (гіпоплазія
аденогипофиза / ектопія нейрогипофиза / аплазія гіпофізарної ніжки).
ГР - стімулірующійтест можна отложітьпрі:
• Віці дитини віком до 3 років. з гіпоглікемії і симптоматикою МДГА.
ГР - стімулірующіетести годі й проводітьпрі:
• Наявності в анамнезі операції з приводу краніофарінгіоми;
Базальні рівні гормонів в крові
• Низькі рівні ИРФ -1 і ІРФСБ -3 (<-2 SDS для хронологического возраста и пола ),
в сукупності з ГР - стимулюючими тестами. підтверджують дефіцит ГР. при
виключення інших причин низьких значень даних показників. нормальні
значення ИРФ -1 і ІРФСБ -3 не виключають наявність соматотропной недостатності.
• ТТГ. вільний Т 4. пролактин. кортизол. При вторинному (центральному) гіпотиреозі
може бути помірне (не вище 7 мед / л) підвищення рівня ТТГ
Лікування соматотропной недостатності
Доза ГР при соматотропной недостатності у дітей і підлітків становить О. ОЗЗ мг / кг / добу (0.1 ME / кг / добу). У дітей. мають дефіцит росту при вступі в пубертат. можливе збільшення дози до 0.045-0.05 мг / кг / добу.
ГР вводиться підшкірно. щодня. перед сном. з використанням мультідозних шприц - ручок.
Застосування ГР протипоказано при.
• Закритих зонах зростання (в замісних дозах);
• Наявності активних злоякісних новоутворень. при прогресуючому зростанні
інтракраніальних пухлин;
• гіперчутливість до будь-яких компонентів препарату або розчинника.
До початку призначення ГР інтракраніальні пухлини повинні бути інактивовані. а протипухлинна терапія завершена. Відсутність зростання внутрішньочерепної пухлини або її реці діва має бути документовано протягом 6-12 місяців до початку лікування ГР (доброка якісно пухлина), або 24 місяців (злоякісна пухлина). Діти після операцій з приводу пухлин мозку. отримують ГР. повинні спостерігатися спільно з онкологом і нейрохірургом.
Терміни припинення терапії
Рістстимулюючих терапія ГР триває до досягнення кінцевого зростання. або до закриття епіфізарних зон росту.
Терапія ГР припиняється при.
• досягненні швидкості росту менше 2 см / рік на тлі лікування ГР;
• досягнення кісткового віку 14-15 років у дівчаток і 16-17 років у хлопчиків;
При наявності гіпопітуїтаризму необхідно заміщення відповідних потрійних функцій гіпофіза. Замісна терапія включає L - тироксин при вторинному гіпотиреозі. гідрокортизон (КОРТЕФ) при вторинному Гіпокортицизм. статеві стероїди при гіпогонадизмі і Мінірин при нецукровому діабеті. Замісна терапія гіпогонадизму починається після досягнення кісткового віку 1 2 років у дівчаток і 14 років у хлопчиків.
Моніторинг дітей і підлітків з соматотропной недостатністю. які отримують лікування ГР. повинен здійснюватися регулярно педіатром - ендокринологом за місцем
проживання. Кратність огляду лікаря - 1 раз в 3 місяці (на початку терапії), потім - 1 раз в б місяців. Основними параметрами моніторингу є. (1) визначення ростового відповіді на лікування ГР; (2) корекція дози ГР; (3) оцінка побічних ефектів.
Антропометрія. Антропометричні параметри моніторингу включають визначення ростового відповіді на лікування ГР. (1) збільшення абсолютних показників зростання; (2) динаміка швидкості росту.
Гормональний статус. Гормональний моніторинг включає контроль рівнів вільного Т 4. кортизолу (до початку терапії глюкокортикоїдами), ЛГ. ФСГ. статевих стероїдів (після досягнення пубертатних значень кісткового віку) і ИРФ -1 в крові.
Окуліст. Консультація окуліста з оглядом очного дна показана до і в процесі лікування ГР у всіх дітей. При появі симптомів доброякісної внутрішньочерепної гіпертензії (головний біль. Нудота. Блювота. Порушення зору) консультація окуліста проводиться позапланово. з подальшою консультацією невропатолога за показаннями.
Кістковий вік. Моніторинг кісткового віку (1 раз в рік) використовується для визначення залишається ростового потенціалу до досягнення пацієнтом кінцевого зростання. і термінів початку замісної терапії статевими стероїдами при вторинному гіпогонадизмі.
Багаторічний вітчизняний і зарубіжний досвід з вивчення побічних ефектів застосування рекомбінантного ГР у дітей з дефіцитом ГР показав безпеку даного лікування. Виражені побічні ефекти на тлі лікування ГР у дітей дуже рідкісні. Вони включають набряки. артралгія. доброякісну внутричерепную гіпертензію. препубер - татную гинекомастию. При розвитку побічних явищ доза ГР може бути зменшена (на 30-50%), або тимчасово припинена. і через 2-4 тижні повернута до оптимальної.
При відсутності інших факторів ризику немає ніяких даних. що ризик розвитку лейкемії. рецидиву пухлин мозку. зісковзування головки стегнової кістки. або діабету підвищений у дітей. які тривалий час отримують ГР.
Після досягнення кінцевого зростання. пацієнти повинні піддаватися ре - діагностиці для підтвердження діагнозу соматотропной недостатності. Ре - діагностику слід проводити після 1-3 місячної перерви в лікуванні ГР. В ре - тестуванні використовується проба з інсуліном; діагностичний рівень ГР становить менше 3 нг / мл. Ре - тест повинен проводитися при адекватній замісній терапії всіх тропів функцій гіпофіза.
Не потребують ре - діагностиці пацієнти с.
• Множинним дефіцитом гормонів аденогіпофіза;
• Придбаними гіпоталамо - гіпофізарний ушкодженнями внаслідок
операцій на гіпофізі і опроміненням гіпоталамо - гіпофізарної області;
• Тріадою на МРТ (гіпоплазія аденогипофиза / агенезія гіпофізарної
ніжки / ектопія нейрогипофиза);
• Дефектами генів системи «ГР - ИРФ -1».
У разі підтвердження дефіциту ГР лікування ГР поновлюється в метаболічних дозах. складових 0.003-0.01 мг / кг / сут. підшкірно. щодня. під контролем рівня ИРФ -1 в крові. Дане лікування доцільно для досягнення нормального піку кісткової маси і компенсації метаболічних порушень. обумовлених дефіцитом гормону росту.