Діагностика і виявлення сальмонел у дітей. Лікування дитячого сальмонельозу
Сальмонельозна інфекції потрібно завжди мати на увазі, проводячи диференціальну діагностику гастроентериту у дітей. Їх слід запідозрити при тяжкому перебігу хвороби, лихоманці, головного болю, симптомах коліту, імунодефіцит, недавнє перебування в районах з високою захворюваністю, контакті з плазунами, вживанні в їжу не пройшли достатньої теплової обробки м'яса і яєць або при несприятливій епідеміологічній ситуації.
Діагноз ставиться за результатами посіву калу. Переважно використовувати свіжий зразок калу, але якщо його отримати не вдається, беруть мазок із заднього проходу. Чутливість посіву підвищується при використанні селективних рідких середовищ. Посів крові у дітей з сальмонельозний гастроентерит зазвичай негативний, а реакції аглютинації в діагностиці марні. Посів крові потрібен при гастроентериті з лихоманкою (особливо у дітей до 2 років). Посів СМЖ проводять при підозрі на сальмонельозне інфекцію у дітей віком до 3 міс, навіть при нормальній температурі тіла, в зв'язку з тим що діти цього віку відносяться до особливої групи ризику.
При підозрі на черевний тиф проводять серію посівів крові. Концентрація бактерій в крові маленька, тому для посіву слід брати більший обсяг крові і 3 проби. У хворих, які не отримували антибіотиків, чутливість триразового посіву крові, взятої на першому тижні хвороби, становить близько 90%. Надалі виділити збудника з крові стає важче, а з калу - легше. Найчутливіший метод виділення Salmonella typhi - посів кісткового мозку. У поєднанні з посівом крові він перевершує по чутливості інший метод - посів жовчі, отриманої за допомогою зонда з обтяженою желатиновой капсулою.
Визначення титру агглютинирующих антитіл до Н і О-антигенів Salmonella typhi (реакція Відаля) - недостатньо точний метод. Підвищення титру антитіл до О-антигену в 4 і більше разів спостерігається лише у 50-70% нелікованих хворих, а у лікувалися і того рідше (антимікробна терапія перешкоджає виробленню антитіл). Крім того, цей метод не специфічний, так як позитивний результат може бути зумовлений перенесеної раніше інфекцією, а також перехресними реакціями з антитілами до інших видів сальмонел. В майбутньому чутливим і швидким методом виявлення бактеріємії обіцяє стати ПЛР. Многообешающімі представляються методи виявлення антигенів збудника в калі, але поки їх діагностична цінність не доведена.
Лікування дитячого сальмонельозу
Вибір антимікробної терапії та її тривалість залежать від типу захворювання. При неускладненому гастроентериті антибіотики не потрібні: ретельні дослідження показали, що одужання вони не прискорюють. Більш того, антибіотики можуть привести до появи стійких штамів і продовженню носійства. Антибіотики показані при черевному тифі, сальмонельозне сепсисі і вторинних вогнищах гнійної інфекції, а також дітям перших 3-6 міс життя і при ентероколіті у ВІЛ-інфікованих і інших хворих з порушеннями імунітету.
При сальмонельозі свою ефективність як in vitro, так і на практиці довели ампіцилін, левоміцетин і триметоприм / сульфаметоксазол. Однак в останні роки зростає стійкість до цих препаратів. У США і Європі швидко поширюється стійкий штам Salmonella typhimurium DT 104. У зв'язку з цим чутливість потрібно визначати у всіх виділених штамів. Відносно стійких до ампіциліну сальмонел активний цефотаксим, крім того, він служить препаратом вибору при сальмонельозний менінгіт. Лікування неускладненого сепсису зазвичай продовжують 10- 14 діб, при цьому принаймні тиждень препарат вводять в / в. Лікування менінгіту продовжують не менше 3 тижнів. У дорослих високоефективними виявилися фторхінолони, однак вони схвалені до застосування тільки з 17-річного віку і тому можуть використовуватися тільки при непридатності ампіциліну, цефалоспоринів третього покоління і триметоприму / сульфаметоксазолу.
При черевному тифі ефективні ампіцилін, амоксицилін і триметоприм / сульфаметоксазол, хоча у всьому світі швидко зростає стійкість до цих препаратів. При лікуванні хлорамфениколом швидше проходить бактериемия, але дещо частіше виникають рецидиви. Через широкого розповсюдження стійкості для емпіричного лікування ампіцилін, левоміцетин і триметоприм / сульфаметоксазол більше не годяться. При виділенні стійких штамів Salmonella typhi хороші результати дають цефотаксим, цефтриаксон, цефіксим, азтреонам, офлоксацин і ципрофлоксацин. Ці препарати можна використовувати і при сепсисі, викликаному штамами інших видів сальмонел. Короткий курс цефіксиму всередину показав хороші результати, проте одужання наступало повільніше, ніж при лікуванні цефтріаксоном або фторхінолонами.
Виживання хворих з сплутаністю свідомості. оглушення або комою поліпшується при доповненні антибактеріальної терапії коротким курсом глюкокортикоїдів в високих дозах. Призначають дексаметазон в початковій дозі 3 мг / кг, а потім 8 доз по 1 мг / кг з інтервалом в 6 ч. При перфорації кишечника і перитоніті термінове хірургічне втручання та антибіотики широкого спектру дії покращують виживання.
Усунути хронічне носійство Salmonella typhi буває дуже важко, особливо при наявності жовчнокам'яної хвороби та інших обструктивних уражень жовчних шляхів. Якщо немає жовчних каменів і порушень функції жовчного міхура, хороші результати дає комбінація ампіциліну або амоксициліну з пробенецидом, яку призначають на 6 тижнів. У дорослих хороші результати дає також ципрофлоксацин. При непереносимості антимікробної терапії або рецидивах носійства рекомендується холецистектомія. Носійство інших видів сальмонел антимікробної терапії, як правило, не вимагає. В одному дослідженні двотижневий курс ципрофлоксацину не усунув тривалого носійства Salmonella enteritidis у лікарів і медичних сестер після спалаху лікарняному інфекції.
Смертність при сальмонельозних інфекціях становить від 0,5 до 1,4%. Більшість летальних випадків обумовлені сепсисом і менінгітом. Факторами ризику є виснаження, грудної або старечий вік і супутні захворювання. У розвинених країнах смертність при черевному тифі не перевищує 2%, а в країнах, що розвиваються досягає 35%. Несприятливі прогностичні фактори - кома, шок і перфорація кишечника.