Добре відомо, що навантажувальні ЕКГ-проби мають невисоку специфічністю щодо діагностики ІХС. Призначення велоергометрії або дослідження з доріжкою, що біжить виправдано у пацієнтів з низькою ймовірністю ІХС за клінічними даними (менше 25%) і відсутністю патологічних змін кінцевого шлуночковогокомплексу на ЕКГ в спокої. При дуже низькій вірогідності ІХС (менше 10%) виконання навантажувальних проб, як правило, не показано. Патологічні зміни реполяризації в стані спокою або висока ймовірність ІХС (вище 25%) диктують необхідність залучення сучасних візуалізуючих технологій, при цьому перфузійні сцинтиграфія - кращий метод не тільки з діагностичною, а й з економічної точки зору.
Жіноча стать
На відміну від чоловіків, у жінок відзначають низьку специфічність навантажувальної ЕКГ-проби при діагностиці ІХС. З цієї причини пацієнткам навіть з низькою ймовірністю захворювання показана перфузійні сцинтиграфія. Сцинтиграфію міокарда на тлі фармакологічної проби слід призначати хворим, які не здатні перенести фізичне навантаження в повному обсязі. Не можна забувати, що тканина молочної залози у жінок є "анатомічним перешкодою" для гамма-квантів, що призводить до нерівномірного втрати фотонів енергії і відбивається на сцінтіграмме у вигляді дефекту накопичення РФП в міокарді ЛШ.
Специфічність перфузионной сцинтиграфії можна підвищити за рахунок методологічних прийомів, що дозволяють диференціювати істинний дефект кровопостачання від артефактів: за рахунок використання РФП, мічених 99mTc, і протоколу збору сцинтиграфічних даних в режимі синхронізації з ЕКГ або за рахунок корекції ослаблення. Перфузійні сцинтиграфія володіє приблизно однаковою чутливістю при діагностиці ІХС як у чоловіків, так і у жінок. Позитронну емісійну томографію слід розглядати як альтернативний метод оцінки кровопостачання міокарда, що дозволяє уникнути впливу аттенуаціонних артефактів на сцинтиграфічної зображення серця.
Неможливість виконання проби навантаження у хворих без ішемічних змін на ЕКГ
Перфузійні сцинтиграфію на тлі фармакологічної проби в якості первинного діагностичного тесту слід призначати пацієнтам, які не можуть виконати пробу з фізичним навантаженням внаслідок захворювань опорно-рухового апарату (артрит, ампутація кінцівки) і дихальної системи. Нездатність пацієнтів до виконання проби навантаження сама по собі є несприятливим прогностичним фактором, і цей факт слід мати на увазі при інтерпретації результатів перфузійному сцинтиграфії.
порушення провідності
У хворих з порушеннями провідності за типом БЛНПГ, двухпучковой БНПГ і порушеннями ритму в ході виконання перфузионной сцинтиграфії можуть виявлятися стрес-індуковані або стабільні дефекти кровопостачання в басейнах ангиографически незмінених вінцевих артерій, особливо при проведенні проби з фізичним навантаженням або добутаміном (рис. 1). Рідше порушення кровотоку зустрічають в осіб з БПНПГ. Дефекти кровопостачання з найбільшою частотою реєструють в МЖП, а в деяких випадках вони поширюються і на інші відділи ЛШ. В даний час фактично відсутня однозначне пояснення причини появи ділянок гипоперфузии у хворих з порушеннями провідності.
Мал. 1. Результати перфузійному сцинтиграфії міокарда на тлі проби з фізичним і фармакологічної (аденозину фосфат) навантаження у хворого з повною БЛНПГ. На тлі проби з аденозину фосфатом (зліва) відзначається рівномірний розподіл перфузійного РФП в міокарді ЛШ. При пробі з фізичним навантаженням зареєстрована гипоперфузия в МЖП, незважаючи на відсутність патологічних змін вінцевих артерій.
Мабуть, запізнювання фази розслаблення і більш короткий період діастоли викликають гипоперфузию серцевого м'яза в МЖП. В умовах зниженого кровотоку локальна гіпокінезія перегородочной області сприяє зменшенню потреби міокарда в кисні і виступає в якості механізму адаптації до ішемії. Стабільні дефекти кровопостачання, як правило, обумовлені зменшенням систолічного потовщення міокарда або бувають симптомом некоронарогенной патології серцевого м'яза.
Специфічність перфузионной сцинтиграфії при діагностиці ІХС у хворих з повною БЛНПГ невелика, якщо їм виконана проба з фізичним навантаженням, проте зменшення специфічності не спостерігають, якщо в якості навантажувального тесту використана фармакологічна проба з дипіридамолом або аденозину фосфатом, так як інфузія вазодилататорів не приводить до підвищення ЧСС . На практиці хворим з БЛНПГ або водієм ритму перфузійні сцинтиграфію слід виконувати на тлі фармакологічної проби з аденозину фосфатом або дипиридамолом без додаткової фізичного навантаження. Нормальна сцинтиграфічна картина кровопостачання міокарда з упевненістю дозволяє виключити стенозирующий атеросклероз вінцевих артерій, а виявлення ділянок гипоперфузии не має високої діагностичної цінності, тому що не є специфічною ознакою ішемії міокарда.
Цукровий діабет 2-го типу
У хворих на цукровий діабет 2-го типу ІХС, як правило, протікає в безбольової формі, а симптоми захворювання з'являються в пізній стадії. Наявність у хворих на цукровий діабет 2-го типу больового синдрому - несприятлива прогностична фактор щодо тривалості життя.
Діагностиці безбольової форми ІХС у хворих на цукровий діабет 2-го типу присвячено дослідження DIAD (Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics trial - визначення ішемії за відсутності її симптомів у хворих на цукровий діабет). На етапі скринінгу за допомогою перфузійному сцинтиграфії коронарна недостатність була встановлена більш ніж у 1 з 5 чоловік, а за період проспективного спостереження ішемія діагностована у більшості хворих. Ці несподівані результати підкреслюють важливість стратегії скринінгу стрес-індукованої ішемії щодо клінічних результатів захворювання у хворих на цукровий діабет 2-го типу.
Поки залишається неясним, чи існує причинно-наслідковий зв'язок між первинним скринінгом і подальшим зменшенням ішемії на тлі посилення медикаментозної терапії.
Philipp A. Kaufmann, Paolo G. Camici і S. Richard Underwood
Радіонуклідна діагностика в кардіології