В оцінці важкості ушкодження і виборі плану лікування провідне місце займає визначення ступеня (глибини) опіку. а також його площі. зазвичай виражається у відсотках загальної поверхні тіла. Значення має саме відносна (по відношенню до загальної поверхні шкіри) величина зони пошкодження.
Площа поверхні шкіри людини коливається від 15 000 до 21 000 см 2.
Створено безліч схем і розрахунків, що дозволяють арифметично або графічно уявити собі загальну площу опіків і площа глибших з них. Точно визначити площу ураження досить важко через індивідуальних особливостей людини - зростання, маси, довжини кінцівок і ін.
Малюнок 8.2 Правило дев'яток
При визначенні площі важко враховувати природні складки шкіри, ускладнює визначення площі ураження відсутність різких кордонів, що відокремлюють одну область від іншої, на результат вимірювання впливає і здатність шкіри до розтягування. Важко виміряти площа опіків ще й тому, що контури їх завжди нерівні, іноді опіки як би розсипані по поверхні тіла.
Визначення площі. Протягом багатьох років в процесі вивчення опіків і розробки способів їх лікування створено безліч методів, в них відображено прагнення якомога точніше визначити площу опіків. Найбільш простим і в той же час досить надійним є метод Уоллеса. більш відомий, як правило «дев'яток». Відповідно до нього площа поверхні всіх основних частин тіла становить числа, кратні дев'яти, крім промежини, яка становить 1% (рис.8.2). Однак це стосується тільки дорослих, у дітей пропорції інші.
Правило долоні. В Відповідно до даного методу площа опіку порівнюється з площею долоні потерпілого, що дорівнює 1% всієї поверхні тіла. Зазвичай для визначення площі поверхні опіку користуються одночасно «правилом дев'яток» і «правилом долоні». Метод зручний для визначення площі опіків у дітей різних вікових груп, він також цінний в разі розсіяних по тулубу опіків.
Метод Постникова. Б.М. Постніков в 1949 році запропонував накладати на обпалену поверхню стерильну марлю або целофан і на них наносити контури ожога.После цього вирізані листи накладають на сітку, що складається з квадратів з відомою площею (міліметровий папір), і вираховують абсолютну площа ушкодження. Потім по відношенню до загальної площі поверхні тіла визначають площу ураження в процентах.
Хоча метод і є досить точним, в наші дні він не використовується, так як зусилля і час, що витрачаються на обчислення абсолютної площі зони пошкодження, не виправдовують отриманих результатів
Визначення ступеня (глибини) опіку. Діагностику засновують на даних анамнезу, огляду опікової рани, використанні деяких діагностичних проб для уточнення ступеня пошкодження кровообігу і порушення чутливості.
Таблиця 8.1 Відносне вираження площі опіку до загальної площі поверхні тіла по Б.М. Постникову
Площа опіку см2
Площа по відношенню до поверхні тіла
Площа опіку см2
Дані анамнезу з уточненням природи термічного агента, часу і обставин його впливу допомагають припустити, який опік розвивається - поверхневий або глибокий.
При огляді зони пошкодження звертають увагу на наявність гіперемії, пухирів, струпа, вогнищ некрозу. Відповідно виявленим змінам попередньо можна визначити глибину пошкодження шкіри і ступінь опіку.
При диференціальної діагностики ступенів опіку, особливо для відмінності Ша і ШБ ступенів, використовують методи визначення характеру порушення кровообігу і чутливості, застосовують спеціальні барвники та ферментні препарати.
Найбільш простим і надійним методом визначення глибини опіку є метод больової чутливості ( «метод уколу», «волосковая проба»). Больова чутливість при опіку Ша ступеня різко знижена, а при опіках ШБ і IV ступенів відсутня. При визначенні чутливості потрібно враховувати стан хворого (збудження або загальмованість, введення наркотичних препаратів та ін.). Збереження больової чутливості можна визначити, виробляючи уколи голкою або обробляючи поверхню рани 96 ° спиртом. Ще один спосіб -видергіваніе волосків: якщо при цьому пацієнт відчуває біль і волосся висмикуються з працею - поразка поверхневе; при глибокому опіку волосся видаляються легко і безболезненно.Для правильної інтерпретації зазначених проб починати дослідження потрібно з здорових ділянок шкіри і поверхневих опіків.
Для оцінки глибини опіку необхідно також оцінити стан кровообігу в його зоні. Найбільш практичним є метод натискання При застосуванні даного методу в залежності від ступеня порушення кровообігу виділяють три зони ураження:
• Зона гіперемії. Характерна для поверхневих опіків. При натисканні на гіперемійовану шкіру вона блідне.
• Зона стаза. При натисканні забарвлення не змінюється, що пов'язано з вираженим венозним стазом, чітко розвиваються до кінця першої доби (проба інформативна після закінчення цього терміну).
• Зона повної відсутності кровообігу. Виявляють при глибоких опіках в зоні сухого або вологого некрозу.
У першій зоні зміни оборотні, у другій зоні можуть бути оборотні, але можуть привести і до формування некрозу, третя зона - зона загиблих тканин. Таким чином, некротичні процеси можливі в другій і третій зонах порушення кровообігу (можлива зона некрозу).
Існують і інші методи оцінки стану кровообігу, які, проте, не знаходять широкого застосування в практичній медицині. До таких можна віднести: метод тетрациклиновой флюоресценції, метод термометрії, ферментний метод, а також застосування фарбування уражених шкірних покривів по ван Гизону.
Визначення прогнозу. Великі глибокі термічні опіки становлять значну загрозу життю пацієнта. Для дорослих людей середнього віку критичним станом вважається тотальний опік I ступеня і опіки II і Ша ступеня понад 30% поверхні тіла (хоча в даний час вдається врятувати життя і хворих з опіками до 60% поверхні тіла). Небезпечні для життя опіки ШБ і IV ступеня, що займають більше 10-15% шкірних покривів, а також опіки обличчя, верхніх дихальних шляхів і промежини.
Найбільш простими орієнтовними методами визначення прогнозу при опіках служать правило «сотні» і індекс Франка.
Індекс Франка отримують при додаванні площі поверхневих опіків з потроєною площею глибоких. Результат інтерпретують залежно від отриманої суми:
· До 30 - прогноз сприятливий;
· 31-60 - прогноз відносно сприятливий;
· 61-90 - прогноз сумнівний;
· 91 і більше - прогноз несприятливий.
Правило «сотні». Складають вік хворого і відносну величину опікової поверхні (у відсотках загальної поверхні тіла). Результат інтерпретують залежно від отриманої суми:
· Менше 60 - прогноз сприятливий;
· 61-80 - прогноз відносно сприятливий;
· 81 -100 - прогноз сумнівний;
· Понад 100 - прогноз несприятливий.
Включення в формулу визначення прогнозу разом з площею ураження віку хворого свідчить про велике значення компенсаторно-пристосувальних, імунних і репаративних можливостей протягом патологічного процесу. Правило може бути застосовано тільки для дорослих.
Діагноз. При формулюванні діагнозу користуються формулою Джанелидзе. відображає повну картину тяжкості термічної травми.
Дана формула відображає три основні чинники тяжкості опіку:
· Ступінь (глибину) опіку;
· Площа ураження (в%);
Крім того, при складанні формулою вказують і характер пошкоджуючої термічного агента (полум'я, окріп та ін.)
Формула виглядає наступним чином: опік характеризують дробом, в чисельнику якого площа ураження (в дужках - площа глибоких опіків), а в знаменнику - ступінь опіку. Перед дробом вказують етіологічний фактор (термічний, хімічний або променевої опік), а після неї - основні зони ураження (голова, шия, тулуб і ін.).
Наприклад, при термічному опіку полум'ям голови, шиї і грудей II-ІІІА ступеня із загальною площею опіку 20% (з них 10% - глибокий опік) діагноз за допомогою формули Джанелидзе може бути записаний так:
Термічний опік окропом 20% (10%) голови, шиї і грудей ІІ-ІІІА ст.
Місцеві зміни, що відбуваються при опіках, можна уявити в такій послідовності:
Первинні анатомічні та функціональні зміни від дії термічного агента → реактивно-запальні процеси → регенерація.
Характер представлених процесів перш за все залежить від ступеня пошкодження тканин. Чим важче опік, тим більш виражені морфологічні зміни уражених тканин і різноманітніше клініка.
Опік I ступеня характеризується поверхневим пошкодженням епідермісу. Для цього ступеня характерна різка гіперемія, набряк та біль. При огляді місця пошкодження відразу ж після опіку можна побачити, що область поразки яскраво-рожевого кольору, набрякла і декілька підведена над оточуючими здоровими ділянками. Через кілька днів верхній шар епітелію висихає, зморщується і слущивается.
Опік II ступеня. Зовнішній вигляд опіку II ступеня досить типовий. Поразка епідермісу і частково підлягає дерми виражається почервонінням шкіри, її набряком і утворенням тонкостінних бульбашок, наповнених серозною рідиною за рахунок розширення капілярів і порушення їх проникності. До 10-12-го дня відбувається самостійна епітелізація. Рубцов не утворюється.
При опіках I-II ступеня кровообіг і чутливість збережені. При цих опіках реактивно-запальні процеси не супроводжуються нагноєнням, після запалення відбуваються регенерація епітелію і загоєння поверхні рани.
Опік III ступеня. Набагато складніше і важливіше для диференціації лікувальної тактики рання діагностика опіків Ша, ШБ і IV ступенів. Для даних опіків характерно омертвіння тканин в момент опіку з утворенням струпа. Після цього розвивається гнійно-демаркационное запалення в рані, за рахунок нього некроз відторгається, рана очищується. Потім настає фаза регенерації: утворюються грануляції, відбуваються епітелізація і рубцювання.
Для опіку Ша ступеня характерне поєднання ексудації і некрозу. Тому можливе утворення товстостінних бульбашок з усієї товщі загиблого епідермісу і поверхневого сухого струпа світло-коричневого кольору або м'якого белесовато-сірого струпа. Опік Ша ступеня загоюється за рахунок зростання грануляцій та епітелізації зі збережених цибулин волосся, проток сальних і потових залоз. Одночасно відбувається і крайова епітелізація (епітелій наростає з боку здорової шкіри).
Зміни при глибокому опіку ШБ ступеня проявляються у вигляді утворення щільного сухого струпа коричневого кольору (коагуляційний некроз при опіку полум'ям або розжареним предметом) або формування вологого некрозу (при ошпарюванні).
Малюнок 8.3 Великі опіки полум'ям II-ІІІА-III-IV ст.
голови, шиї, грудей, верхніх і нижніх кінцівок
При опіках ШБ і IV ступенів регенерація виявляється незавершеною через загибель придатків шкіри - можливих джерел зростання епітелію на дні рани. Загоєння може статися шляхом рубцевого стяжения і крайової епітелізації, але її межі не безмежні (зазвичай за рахунок крайової епітелізації утворюється смужка епітелію шириною 2-3 см).
Опік IV ступеня виникає при великій тривалості теплового впливу в областях, які не мають товстого підшкірного жирового шару. При таких опіках утворюється різної товщини і щільності коричневий або чорний опіковий струп. Особливо важко протікають глибокі циркулярні опіки, що стискають уражену область, (наприклад, кінцівку) і викликають ішемічний некроз тканин. У важких випадках відбувається обвуглювання окремих частин тіла: вони зменшені в розмірах і являють собою повністю позбавлену органічних речовин неживу обвуглілу масу.
Від точності і своєчасності визначення глибини (ступеня) опіку залежать адекватність обраного методу лікування і результат поразки.
Питання про ранню діагностику глибини некрозу шкіри - один з найбільш принципових питань комбустіології.
Малюнок 8.4 Опіки полум'ям IV ст. ступень і гомілок обох нижніх кінцівок
При великих і глибоких опіках розвивається клінічно виражена загальна реакція організму, вона починається з перших годин після отримання травми і продовжується якийсь час після повного відновлення шкірного покриву. При цьому загальні розлади можуть бути настільки серйозними, що здатні викликати важкі ускладнення і призводити до летального результату.
Опікова хвороба - сукупність клінічних симптомів, загальних реакцій організму і порушення функцій внутрішніх органів при термічних ушкодженнях шкіри і підлеглих тканин.
Ознаки опікової хвороби спостерігають при поверхневих опіках більше 15-25% поверхні тіла і глибоких опіках понад 10%. Основний фактор, що визначає тяжкість перебігу опікової хвороби, її результат і прогноз, - площа глибоких опіків. Велике значення мають вік потерпілого і локалізація опіку. У людей похилого віку та дітей глибоке ураження навіть 5% поверхні тіла може привести до летального результату.
У перебігу опікової хвороби виділяють 4 періоди.
I період - опіковий шок. Починається відразу або в перші години після травми, може тривати до 3 діб.
II період - гостра токсемія. Триває протягом 10-15 днів після отримання опікової травми.
III період - септикотоксемії. Початок періоду пов'язано з відторгненням некротичних тканин. Залежить від тяжкості опіку, розвитку ускладнень, характеру лікувальних заходів. Тривалість від 2-3 тижнів до 2-3 міс.
IV період - реконвалесценция. Настає після спонтанного загоєння ран або оперативного відновлення шкірного покриву.
Представлене розподіл течії опікової хвороби на періоди кілька умовно, тому що не завжди можна провести чітку межу між ними. Багато що залежить від тяжкості травми, індивідуальних особливостей потерпілого, проведеного лікування і термінів оперативного відновлення шкірного покриву при глибоких опіках. Однак виділення різних періодів опікової хвороби необхідно для розуміння процесів, що відбуваються в організмі, і прийняття спеціальних заходів по боротьбі з розвинувся патологічним станом.