Цільова установка. Вивчити частоту поширення злоякісних пухлин м'яких тканин і кісток обличчя, органів порожнини рота, схему обстеження і ведення он- костоматологіческого хворого. Ознайомитися з основними принципами комплексного та комбінованого лікування злоякісних пухлин щелепно-лицевої ділянки.
Діагностичні помилки, пов'язані зі складністю перебігу онкостоматологіческого захворювання, бувають рідко. Найчастіше вони виникають через неповне обстеження хворого та недостатню поінформованість лікарів стоматологів в питаннях онкології. Своєчасна діагностика онкостома- тологических захворювань можлива при наявності онкологічної настороженості у лікарів-стоматологів. Під онкологічною настороженістю слід розуміти: а) знання симптомів передракових захворювань, а також злоякісних пухлин в ранніх стадіях; б) ретельне обстеження всіх хворих, які звертаються до лікарів-стоматологів будь-якого профілю, для виявлення можливого онкологічного захворювання; в) знання системи організації допомоги онкологічним хворим, негайне направлення онкологічного хворого або хворого з підозрою на злоякісну пухлину в спеціалізоване онкологічне установа.
Основні прийоми клінічного обстеження викладені вище. Симптоматика передракових захворювань і злоякісних пухлин щелепно-лицевої ділянки, а також питання діагностики наведені при розгляді відповідних розділів керівництва. Серед додаткових методів обстеження онкологічного хворого певне місце займає радиоизотопная діагностика, яку необхідно використовувати у хворих при підозрі на злоякісну пухлину.
Часто вирішальне значення в діагностиці злоякісних пухлин щелепно-лицевої ділянки має цитологічне дослідження. Діагноз у хворого із злоякісною пухлиною щелепно-лицевої ділянки повинен обов'язково включати стадію захворювання. Це необхідно для проведення раціонального лікування. Стадія злоякісного новоутворення встановлюється на підставі ряду клінічних ознак: величини пухлини і ступеня ураження органу, переходу на сусідні органи і тканини, наявності або відсутності регіонарних і віддалених метастазів.
Крім поділу злоякісної пухлини на стадії, в останні роки все більшого поширення набуває класифікація Комітету з клінічної класифікації Міжнародного протиракового союзу. В її основу покладена оцінка трьох елементів TNM, де Т - ступінь поширення первинної пухлини, N - наявність або відсутність метастазів в регіонарні лімфатичні вузли, М - віддалені метастази. Характеристика пухлинного процесу по системі TNM який суперечить загальновизнаним клінічними стадіями, а дозволяє зробити діагноз більш конкретним. Наприклад, до I стадії можуть бути віднесені пухлини, відповідні T1N0M0, T2N0M0- Наявність віддалених метастазів - М або двосторонніх фіксованих регіонарних вузлів - N дає підставу визначити IV стадію захворювання навіть при первинної пухлини, що відповідає Т1 і T2.
Схема ведення онкологічних хворих
Для правильного визначення ступеня поширення первинної пухлини слід знати анатомічні межі органів особи і порожнини рота. Від клінічних стадій слід відрізняти клінічні групи, які введені для зручності обліку лікування і диспансерного спостереження за онкологічними хворими.
До I групи належать всі хворі з неясною клінічною картиною захворювання, але з підозрою на злоякісну пухлину (1а група), а також хворі з передпухлинними захворюваннями (16 група). Після детального клінічного обстеження і встановлення діагнозу хворих 1а групи знімають з онкологічного обліку або переводять в інші групи. Хворих 16 групи беруть на диспансерний облік і щодо їх здійснюють необхідне лікування і спостереження. На цих хворих в лікувально-профілактичних установах заповнюється «Контрольна карта диспансерного спостереження» (Ф. № 030 / о). У тих випадках, коли хворі 16 групи з облігатними предра- кому або злоякісними пухлинами надходять на лікування в спеціалізовані онкологічні заклади, їх облік здійснюється по «Контрольній карті диспансерного спостереження (онко) (ф. № 030/6 / у).
До II групи належать хворі із злоякісними пухлинами, які вимагають спеціального і радикального лікування. На хворих цієї групи заповнюється «Повідомлення про хворого з вперше в житті встановленим діагнозом раку або іншого злоякісного новоутворення» (ф. № 090 / у). Повідомлення надсилається у триденний строк після його заповнення в онкологічний заклад, що обслуговує населення даної території. Воно складається всіма лікарями загальної і спеціальної лікувальної мережі.
Хворі із злоякісними новоутвореннями щелепно-лицевої ділянки спостерігаються і лікуються в спеціалізованих відділеннях для хворих з пухлинами голови і шиї, відділеннях для лікування хворих пухлинами щелепно-лицевої ділянки онкологічних установ і загальних соматичних лікарень. Такі форми надання допомоги онкостоматологіческім хворим є найбільш прийнятними. Але, оскільки таких установ ще недостатньо, хворі із злоякісними пухлинами щелепно-лицевої ділянки можуть лікуватися в відділеннях хірургічної стоматології, що мають можливості для проведення комбінованого і комплексного лікування.
Реконструктивні операції на обличчі, якщо вони не були проведені одночасно з видаленням пухлини, провадяться не раніше ніж через рік за умови відсутності продовженого росту, рецидиву пухлини і метастазів.
Після лікування онкологічного хворого заповнюється «Виписка з медичної карти стаціонарного хворого» (ф. № 027-1 / о). Такий хворий переводиться в III групу.
У III групу включають хворих, яким уже проведено комбіноване лікування і які практично здорові. Такі хворі повинні систематично оглядатися онкостоматологамі або онкологами; перший рік після лікування - щоквартально, другий рік - раз в півріччя, потім - щорічно. При продовженій зростанні або рецидив пухлини, появі метастазів у випадках можливого радикального лікування хворих переводять в II групу, якщо радикальне лікування не показано - в IV групу.
До IV групи належать всі хворі з запущеними злоякісними новоутвореннями, що підлягають лише паліативному і симптоматичному лікуванню. Якщо такий хворий виявлено при першому зверненні, заповнюється «Протокол на випадок виявлення у хворого запущеної форми злоякісного новоутворення» (ф. № 027 - 2 / о). Схема ведення хворих із злоякісними пухлинами щелепно-лицевої ділянки та форми обліку представлена.
Загальні принципи лікування хворих із злоякісними пухлинами щелепно-лицевої ділянки
Для лікування злоякісних пухлин застосовуються хірургічний, в тому числі електрохірургічний, і променевої методи, а також хіміотерапія. Тільки хірургічне або тільки променеве лікування доцільно при обмежених пухлинах м'яких тканин. При більш поширеному процесі радикальні хірургічні втручання комбінують з променевим лікуванням (передопераційним або рідше - післяопераційним), а в ряді випадків - з лікарською терапією.
Радикальне хірургічне втручання з приводу злоякісної пухлини включає повне її видалення в межах здорових тканин з урахуванням можливого вростання пухлинних елементів в навколишні тканини. Оперативне лікування проводять з дотриманням абластики, попереджаючи розсіювання з рани пухлинних клітин. Для попередження імплантаційні метастазів первинну пухлину видаляють в блоці з регіонарними лімфатичними вузлами. Цей захід виключає перетин найближчих до пухлини лімфатичних шляхів. Таке втручання може бути виконано, наприклад, при раку нижньої щелепи, дна порожнини рота. При раку губ проводять двоетапне оперативне втручання з видаленням регіонарних лімфатичних вузлів другим етапом. Різновидом хірургічного втручання на первинному осередку є кріодеструкція, т. Е. Використання низької температури для руйнування пухлини. В останні роки пухлини щелепно-лицевої ділянки видаляють також за допомогою 02-лазера.
Від радикальних операцій слід відрізняти паліативні. При раку верхньої щелепи і органів порожнини рота нерідко перев'язують зовнішні сонні артерії з обох сторін. Ця операція в ряді випадків призводить до деякого скорочення пухлини і зменшення болю. Зміна трофіки пухлини підвищує її чутливість до опромінення.
Після операцій з приводу раку шкіри обличчя і губ утворюються дефекти тканин, які усувають, як правило, одномоментно за допомогою операцій. Післяопераційні вади заміщають місцевими тканинами, вільної пересадкою тканин, філатовським стеблом, поєднанням різних видів пластики. Використання СО2 лазера при видаленні пухлин обличчя та шиї не є протипоказанням для одномоментного усунення утворився дефекту.
Для променевого лікування злоякісних пухлин щелепно-лицевої ділянки застосовуються близькофокусна і глибока рентгенотерапія, дистанційна гамма-терапія, гальмівне випромінювання високих енергій, контактна опромінення з використанням радіоактивних препаратів. Застосування сучасних методів променевої терапії при початкових стадіях раку шкіри, нижньої губи, органів порожнини рота дозволяє в ряді випадків досягти повного лікування. Проводять курс опромінення в загальній дозі 60 - 80 Гр (6000-8000 рад). При лікуванні найбільш поширених пухлин, а також раку щелеп променеву терапію комбінують з хірургічним втручанням.
Будь-якого виду лікування передує ретельна санація порожнини рота.