Головна »» Статті для фахівців
Інформаційна ізоляція, в якій знаходилися лікарі країн колишнього СРСР пов'язана з феноменом залізної завіси, змінилася інформаційним голодом, обумовленим тим, що у більшості докторів просто немає коштів на придбання медичної літератури. Серйозна перешкода для багатьох являє мовний бар'єр.
Інтеграція у світовий медичний інформаційний простір не можлива без знання сучасних точок зору на критерії діагностики та алгоритми лікування та класифікації основних захворювань. Такими основоположні документами є так звані консенсуси - узгоджені точки зору лікарських товариств і провідних фахівців в певних областях на питання діагностики та лікування. Торкаючись питань раціональної терапевтичної та діагностичної техніки, не можна не згадати про Кокранівського співтоваристві, керується принципами медицини заснованої на доказах, як важливому джерелі незалежної інформації.
Наводимо переклад DIAGNOSTIC GUIDE CYCLIC VOMITING SYNDROME (CVS) люб'язно наданий нам Kathleen Adams з Cyclic Vomiting Syndrome Association Сполучених Штатів Америки.
Синдром циклічної блювоти (Cyclic Vomiting Syndrome - CVS) - захворювання переважно дитячого віку, що виявляється стереотипними повторними епізодами блювоти, змінюються періодами повного благополуччя. Цією недугою страждають 2,3% австралійців і 1,9% жителів Шотландії. CVS - причина 0,51% всіх госпіталізацій в дитячі відділення Індії.
Минуло вже 2 століття після того, як відомий педіатр Семуель Ги (Samuel Ge) в 1882 р описав цей стан, але патогенез цього, не такого вже рідкісного захворювання, остаточно не визначений, а клініка мало вивчена. Висловлюються точки зору на CVS як поліетіологічне захворювання, в основі якого лежать порушення гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи (підвищення секреції кортикотропін-релізінгфактора) і вегетативної регуляції (симпатикотония). Встановлено, що стрессорная активація гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи провокує напади блювоти. Можна не сумніватися генетична близькість CVS і мігрені, що підтверджується підвищеною встречаемостью мігрені у родичів хворих CVS. При мігрені і CVS відмічаються подібні електрофізіологічні зміни. Перспективними є уявлення про CVS, як «мітохондріальної хвороби», пов'язаної з мутацією ДНК мітохондрій (енергетичних станцій клітини). Виявлено схожість гормональних змін при CVS і менструальних головних болях, що підтверджується ефективністю застосування естрогенів для профілактики нападів блювоти. Проте, струнка теорія етіопатогенезу CVS в даний час відсутня.
У класичних роботах Гі діагноз CVS грунтувався на виявленні тріади:
1. Напади блювоти, що спостерігаються 3 і більше разів
2. Чергування нападів CVS з періодами повного здоров'я
3. Стереотипний характер епізодів за часом виникнення, клінічними особливостями та тривалості
ВИЗНАЧЕННЯ: Синдром циклічної блювоти - патологічний стан, при якому пацієнт випробував мінімум три дискретних нападу блювоти, кожен з яких супроводжувався більш ніж чотирма епізодами блювоти в розпал захворювання. У типових випадках спостерігається не більше, двох епізодів на тиждень. Середня тривалість нападу 24-48 годин (мінімально 2 години), але може тривати протягом 10 днів і більше. Тривалість проміжків, коли пацієнт вільний від блювоти і практично здоровий - різна. При обстеженні не визначена очевидна причина блювоти.
Обов'язкові симптоми:
• Мінімум 3 типових рецидивуючих важких нападу блювоти і / або нудоти і блювоти
• Більш ніж чотириразова блювота в фазі розпалу захворювання
• Епізоди тривалістю від декількох годин (в середньому 24-48 годин) мінімум 2 години, але іноді до 10 днів і більше
• Частота нападів менше 2 епізодів на тиждень. В середньому кожні 2-4 тижні
• Періоди абсолютно нормального самопочуття різної тривалості
• Відсутність очевидної причини блювоти при обстеженні
додаткові критерії
• Стереотипність: Для конкретного пацієнта, кожен епізод подібний по часу початку, інтенсивності, тривалості, частоті, асоційованим ознак і симптомів
• Можливість самоліквідації: Напади можуть завершуватися спонтанно і без лікування.
• Анамнез. Випадки мігрені або CVS в сім'ї
• Алергія про необхідність внутрішньовенного введення рідини протягом нападу
Додаткові симптоми: (не у всіх хворих):
Блювота з домішкою жовчі, нудота, біль в животі, головний біль, неприємні відчуття під час руху, підвищена чутливість до світла і шуму
Обгрунтування діагнозу CVS вимагає ретельного вивчення анамнезу, даних фізикального та лабораторного дослідження, необхідно щоб виключити інші хвороби, які можуть викликати блювоту, схожу з CVS.
Найбільш часто можуть викликати циклічну блювоту: абдомінальна мігрень, що супроводжується нудотою і блювотою, хронічні синусити, пухлини мозку, морфологічні аномалії кишечника, ниркова недостатність, метаболічні та ендокринні порушення і психологічні розлади. Слід зазначити, що обстеження і лікування хворого не буде повним без активної участі дитячого психіатра для виключення нервової анорексії, булемии. У таблиці 1 підсумовані дані про клінічній картині CVS
Таблиця 1. Поширеність основних симптомів CVS
Епідеміологічні особливості CVS
Якщо у дитини є всі основні симптоми CVS - діагноз можна вважати встановленим, але, тим не менше, навіть у цьому випадку необхідні додаткові параклінічні дослідження і ретельний диференціальний діагноз. Ще раз акцентуємо увагу на тому, що діагноз CVS може бути встановлений тільки за умови безумовного виключення іншої патології супроводжується блювотою.
Медикаментозне лікування CVS
Стратегія лікування заснована на уявленні про чотирьох фазах послідовних фазах CVS: початок нападу, пріступний період, період відновлення і період між нападами.
Початок нападу. Фаза аури, під час якої потерпілий вже знає, що епізод наближається, але все ще здатний приймати ліки через рот. Ця фаза може тривати від кількох годин до кількох хвилин (або бути відсутнім зовсім). Завдяки однотипності дебюту захворювання хворі в більшості випадків відчувають наближається напад. Цю особливість CVS необхідно використовувати для проведення превентивних заходів. Якщо на початку нападу превалює біль в животі, може бути рекомендовано призначення ібупрофену або препаратів пригнічують кислотоутворення в шлунку (омепразол або ранітидин). Іноді запобігає блювоту призначення ондансетрон. У тому випадку, якщо початок захворювання супроводжується головним болем, ефективний антімігренозного препарат суматриптан.
Пріступний період. Характеризується нестримної нудотою і блювотою, що унеможливлює будь-яке питво і прийом їжі і медикаментів. Діти загальмовані, сонливі, у міру посилення блювоти наростають явища дегідратації. В цей час ізоляція від батьків небажана, тому що може посилювати прояви захворювання. Зовнішній вигляд дитини CVS в пріступний період представлений на малюнку
У періоді відновлення відзначається підвищення активності дитини, відновлення апетиту, нормалізація кольору шкірних покривів, повертаються позитивні емоції, поступово відновлюється водно-сольовий баланс. У цей період рекомендується поступове відновлення водно-сольового балансу природним шляхом і обережне розширення дієти. Відомі випадки, коли дитина негайно після закінчення нападу повертався до фізіологічної дієти, але ризикувати все ж не варто.
У період між нападами діти відчувають добре і часто навіть не хочуть говорити і навіть думати про страждання, які вони виносили, в той час як були хворі. У цей період при тяжкому перебігу CVS може бути призначений один з препаратів запобігають повторні напади: ципрогептадин, амітриптилін або пропранолом. Після прийому препарату бажано, щоб дитина була ізольована в темному, тихому місці і бажано заснув. Слід пам'ятати, що дози цих лікарських засобів повинні підбиратися суворо індивідуально, з урахуванням їх ефективності у конкретного хворого і можливих побічних дій. Так, пропранолом не слід призначати дітям які страждають на цукровий діабет, бронхіальну астму або порушеннями AV- провідності.
На закінчення дозволю собі нагадати, що всі наведені вище схеми носять орієнтовний характер і вимагають творчого і разом з тим обережного підходу до ведення хворого.
Дана публікація ставить перед собою завдання дати основні орієнтири щодо діагностики та лікування CVS, а додається великий список літератури дозволить при бажанні значно розширити свої уявлення про цю патологію.
Англомовні ресурси інтернет і література: