Основні патогенетичні види діарей:
а) секреторна діарея - обумовлена посиленням секреції натрію і води в просвіт кишки, рідше - зниженням всмоктувальної здатності кишечника (холера, сальмонельоз, ешеріхиоз, клебсиеллеза, неінфекційні захворювання: термінальний ілеїт, постхолецистектомічний синдром, ураження підшлункової залози, підвищена продукція секретину, серотоніну, кальцитоніну та ін.); осмотичний тиск калових мас нижче осмотичного тиску плазми крові, стілець обліьний, водянистий
б) Гіперекссудатівная діарея - обумовлена випотіванням плазми, крові, слизу і сироваткових білків в просвіт кишки при різних запальних захворюваннях кишечника (шигельоз, кампілобактеріоз, сальмонельоз, клостридіоз, неінфекційні захворювання: ЯК, хвороба Крона, лімфома і карцинома кишечника); осмотичний тиск калових мас вище осмотичного тиску плазми крові, стілець рідкий, з домішкою слизу, крові і гною
в) гіперосмолярна діарея - спостерігається при синдромі мальабсорбції - розладі всмоктування в тонкій кишці одного або декількох поживних речовин і порушенні обмінних процесів, при дисбактеріозі, прийомі сольових проносних; осмотичний тиск калових мас вище осмотичного тиску плазми крові, стілець рясний, рідкий, з домішкою напівперевареною їжі
г) гіпер- і гипокинетическая діарея - виникає при порушеннях транзиту кишкового вмісту в результаті підвищеної або зниженої моторики кишки (СРК, зловживання проносними, антацидами); осмотичний тиск калових мас відповідає осмотичного тиску плазми крові, стілець рідкий або кашкоподібний, необільний
NB! 3-й і 4-й тип діареї зустрічаються тільки у неінфекційних хворих.
Ознаки, що дозволяють запідозрити діарею інфекційного генезу:
- підвищення температури тіла
- наявність у випорожненнях домішок (лейкоцитів, слизу, крові та ін.)
- масовий спалах захворювання
- діарея супроводжується дегідратацією організму різного ступеня вираженості (аж до гіповолемічного шоку)
Диференціальний діагноз інфекційної діареї з неінфекційними - см. Питання 113.
Диференціальна діагностика основних діарейних інфекційних захворювань:
а) сальмонельоз - протікає переважно у вигляді гастроентерітіческій варіант діареї. характерні:
- відповідні дані епіданамнезу (груповий характер захворювання осіб, які одночасно приймали в їжу найчастіше довго зберігалися або недостатньо термічно оброблені м'ясо і м'ясні вироби)
- короткий інкубаційний період хвороби (12-24 год)
- гострий початок захворювання з явищ загальної інтоксикації (слабкість, головний біль, температура тіла до 38-40 ° С) і практично одночасною появою симптомів гастроентериту (біль в епігастрії або навколо пупка, нудота, багаторазова блювота, рясний смердючий водяній стілець типу «болотної твані» без тенезмов і помилкових позивів; блювота і діарея полегшують стан хворих)
- клінічні ознаки зневоднення зазвичай средневираженних
- з блювотних мас, промивних вод шлунка і випорожнень бактеріологічно виділяються сальмонели
б) харчові токсикоінфекції - протікають переважно у вигляді гастрітіческого або гастроентерітіческій варіант діареї. в епіданамнезу характерно вказівку на вживання харчових продуктів, інфікованих МБ, здатними продукувати ентеротоксини - частіше стафілококом, рідше - умовно-патогенними МБ)
1) для ПТІ стафілококової етіології характерні:
- дуже короткий інкубаційний період (1-3 ч)
- бурхливий початок захворювання з різко виражених явищ загальної інтоксикації (швидко прогресуюча загальна слабкість, адинамія, загальмованість, запаморочення, блідість шкіри, похолодання кінцівок, холодний липкий піт, виражена гіпотензія; але! температура тіла зазвичай нормальна і не відповідає тяжкості загального токсикозу) і симптомів гострого гастриту (раптові сильні болі ріжучого характеру в епігастральній ділянці, нудота, нестримне блювання, при пальпації різка локальна болючість в епігастральній ділянці, діареї може і не ить або вона слабко виражені, 1-5 разів на добу без характерних патологічних домішок)
- слабовираженних клінічних ознак зневоднення
2) для ПТІ, викликаних умовними патогенами (цитробактер, клебсієла, протей, клостридії та ін.), Характерні:
- короткий інкубаційний період
- менш бурхливий початок захворювання з помірно виражених явищ загальної інтоксикації (нездужання, слабкість, запаморочення, підвищення температури тіла, озноб) і симптомів гострого гастриту, швидко сменяющегося симптомами гострого ентериту (спочатку легких дискомфорт в епігастрії, потім виникають тупі болі у верхній половині живота, нудота , блювота, а через 05-15 год з'являються переймоподібні болі, що поширюються зверху вниз, бурчання в животі, рідкий стілець з рясними смердючим випорожненнями)
- іноді - різко виражені ознаки зневоднення (сухість слизових, тахікардія і лабільність пульсу, артеріальна гіпотензія, болісні судоми в м'язах, осиплість голосу, олигоанурия і ін.)
Оскільки збудники ПТІ широко поширені в кишечнику людей і в зовнішньому середовищі, бактеріологічно діагноз вважається верифікованим в разі, якщо:
а) збудник виявляється у великій кількості (масивність росту) в блювотних масах і випорожненнях хворого
б) один і той же токсігенний штам виявляється в екскрементах хворого і підозрюваному харчовому продукті
в) збудник виділяється з калу більшості постраждалих при досліджуваної спалаху, причому кількість виділених мікроорганізмів ролі не грає
г) при наявності позитивної серологічної реакції з аутоштаммамі
в) холера - протікає у вигляді ентерітіческій варіанти діареї. характерні:
- в початковий період не типові явища інтоксикації і больовий синдром
- захворювання починається з появи рясного, рідкого безболісного стільця, швидко втрачає «каловий» характер і здобуває вид «рисового відвару» без запаху, потім приєднується блювота, швидко розвиваються симптоми дегідратації і порушення електролітного обміну; характерний великий обсяг випорожнень після кожної дефекації
г) дизентерія - протікає у вигляді колитического варіанти діареї. характерні:
- короткий інкубаційний період (2-3 дні)
- захворювання починається з повільно наростаючих явищ загальної інтоксикації (слабкість, головний біль, підвищення температури тіла, озноб), до яких через кілька годин приєднуються симптоми гострого коліту (періодичні болі внизу живота, більше в лівій клубової області, що супроводжуються позивами на дефекацію, рясний в перший день хвороби стілець на 2-3 день стає частішим, але мізерним ( «ректальний плювок»), характерні тенезми, відчуття неповного випорожнення кишечника після дефекації, при наростанні інтоксикації - блювота, що не п ріносящая полегшення)
- як правило, відсутність клінічних ознак зневоднення