Диференціальна діагностика вродженого нодвивіха і вивиху стегна
Диференціальна діагностика вродженого підвивиху і вивиху стегна представляє певні труднощі, так як є деяка подібність клінічних та рентгенологічних симптомів з іншими захворюваннями кульшового суглоба. Необхідно детальне вивчення анамнезу, клінічних та рентгенологічних даних для встановлення точного діагнозу. Найбільші труднощі у встановленні діагнозу виникають у дітей перших місяців життя. Диференціальну діагностику при вродженому вивиху стегна в ранньому дитячому віці слід проводити з наступними захворюваннями:
Патологічний вивих стегна - в анамнезі відзначається перенесений пупковий сепсис, гострий епіфізарний гематогенний остеомієліт, в гострому періоді місцево відзначається набряклість, обмеження і болючість активних і пасивних рухів в тазостегновому суглобі, контрактура в тазостегновому суглобі. Вирішальне значення в діагностиці патологічного вивиху стегна належить рентгенографії кульшового суглоба. Як правило, проксимальний кінець стегна значно відстає від вертлюжної западини, відзначається периостальні нашарування, остеопороз. Дцро окостеніння з'являється пізно, воно деформовано. Ацетобулярний індекс не змінений.
Паралітичний вивих - в анамнезі відзначається важка родова травма. Асфіксія, часто пошкодження відзначається у недоношених дітей. При огляді визначається внутрішня ротація кінцівок, їх перехрещення. Виявляються патологічні рефлекси, підвищені сухожилкові рефлекси. Різко підвищений м'язовий тонус. Рухи в тазостегновому суглобі різко обмежені. На рентгенограмі дисплазія вертлюжної западини не відзначається.
Вроджена варусна деформація шийки стегнової кістки - відзначається скорочення кінцівки (абсолютне), обмеження відведення, зовнішня ротація, симптом пульсу негативний. Ротаційні рухи обмежені, симптом сокальзиванія відсутня. На рентгенограмі вертлужная западина розвинена нормально, лінія епіфізарного хряща шорстка, проходить вертикально. Шеечно- діафізарний кут менше 90 °. При ультразвуковому дослідженні тазостегнового суглоба для вродженої варусной деформації шийки стегна характерно: зменшення шеечно-діафізарного кута до 90 ° і менше, лінія епіфізарного хряща проходить вертикально, шорстка, розширена.
Метафізарний переломи і епіфізіоліз голівки стегна. Диференціальна діагностика між вродженим вивихом стегна та метафізарний переломом проксимального кінця стегнової кістки складні. Складність полягає в тому, що метафізарний переломи стегна, як і вроджений вивих, частіше спостерігається при перших пологах у літніх породіль в сідничному передлежанні. При клиникорентгенологических обстеженні ряд симптомів однаковий: відзначається скорочення і зовнішня ротація ніжки, різке обмеження відведення. На рентгенограмі визначається зміщення стегнової кістки вгору і назовні. У той же час правильно зібраний акушерський анамнез, ретельно проведене клініко-рентгенологічне дослідження дозволяє поставити правильний діагноз, що так необхідно для вибору тактики лікування.
При метаепіфізарних переломах і епіфізіоліз голівки стегна відзначаються важкі пологи, тазове або поперечне положення плода, застосування ручного посібники (поворот і тракция за ніжку). У проводить посібник акушера, необхідно з'ясувати за яку ніжку здійснювалася тракция і чи не було відчуття «хрускоту». Клінічно на відміну від вивиху стегна діти з метаепіфізарного переломами відразу ж після пологів і перші два-три тижні після пологів неспокійні, особливо при взятті на руки, сповивання. При огляді, крім характерної для новонародженого вивиху стегна на
ружной ротації і укорочення кінцівки відзначається набряклість в паховій області проксимального відділу стегна. Положення ноги, вимушене з приведенням і згинанням в тазостегновому суглобі. Дитина щадить ніжку, активні рухи відсутні. Пасивні руху, особливо відведення, обмежені, різко болючі. Визначається велика гематома в області тазостегнового суглоба. Пальпаторно до кінця першої, початку другого тижня в області проксимального відділу стегна визначається щільна, округлої форми припухлість (кісткова мозоль).
На рентгенограмі кульшових суглобів, виробленої відразу ж після пологів, на стороні поразки відзначається зміщення стегнової кістки вгору і назовні, і в той же час дах вертлюжної западини розвинена нормально. На рентгенограмі, виробленої до кінця першої, початку другого тижня визначається велика, швидко формується, кісткова мозоль на проксимальному відділі стегнової кістки.
При ультразвуковому дослідженні тазостегнового суглоба з ураженої сторони можна визначити хрящову головку стегнової кістки, що знаходиться в вертлюжної западині. Діастаз між нею і проксимальним відділом стегна до 1-1,5 см, значний зсув проксимального відділу стегна назовні.
Артрогрипоз - розгинальні контрактури колінних суглобів при Артрогрипоз часто супроводжуються вивихами в тазостегнових суглобах. У той же час наявність поєднання множинних вроджених контрактур і деформації суглобів з вираженою артрофіей скелетної мускулатури дозволяє правильно поставити діагноз.
Рахіт. Як при вродженому вивиху стегна, так і при рахіті може спостерігатися асиметрія шкірних складок, ослаблення тонусу м'язів. При рентгенографії тазостегнових суглобів відзначається пізня осифікація головок стегнової кістки. Діти, які страждають на рахіт, пізно починають ходити. Хода невпевнена, перевалюється. Визначається відвислий живіт, виражений лордоз, крім того, слід пам'ятати про можливість поєднання рахіту і вродженого вивиху стегна. При рахіті визначається велике тім'ячко, облисіння потилиці, підвищена пітливість, наявність чіткий на ребрах, деформація грудної клітки, «борозенка Гаррісона», «браслети».
Вирішальне значення в диференціальної діагностики мають рентгенологічне і ультразвукове дослідження. На рентгенограмі відзначається розширення епіфізарно зони. нерівномірність звапніння, ядра окостеніння з'являються пізно, контури їх нечіткі, розмиті. Діафізи кісток потовщені. Диспластичних змін вертлюжної западини і порушення центрації головки стегнової кістки не визначається. При ультразвуковому дослідженні диспластичних змін в тазостегновому суглобі не визначається. Необхідно досліджувати кальцієвий обмін, який при рахіті порушений (зниження вмісту кальцію).
Епіфізарні дисплазії - при епіфізарних дисплазиях як при вродженому вивиху стегна, відзначається обмеження відведення стегон. Вирішальне значення в диференціальної діагностики належить рентгенологічного та ультразвукового дослідження.
Диференціальна діагностика у дітей старше року проводиться з усіма захворюваннями, що супроводжуються симптомом Тренделенбурга, качиної або кульгавої ходою. Серед цих захворювань можна виділити дві групи: 1) захворювання дають синдром вивиху стегна (патологічні вивихи стегна після дитячого паралічу, остеомієліту і травми), 2) захворювання, що супроводжуються варусной деформацією шийки стегна (рахіт, хондродистрофия, деформація після хвороби Пертеса, вроджена варусна деформація шийок, остеомієліт і пухлини шийки стегна, хондродисплазія і епіфізеоліз голівки стегна різної етіології).
Паралітичний вивих стегна після поліомієліту супроводжується характерним анамнезом, атрофією сідничних і стегнових м'язів. На рентгенограмі відрізняється остеопорозом кісток без уплощения вертлюжної западини. Патологічний вивих стегна після епіфізарного остеомієліту спостерігається тільки у грудних дітей внаслідок скупчення гною, а частіше реактивної рідини в тазостегновому суглобі. Висока септическая температура в анамнезі, наявність рубців від свищів, можливі діструктівние зміни головки характерні для цього захворювання. Діагностика рахіту у випадках двостороннього вродженого вивиху стегна зустрічається найбільш часто, так як при рахіті має місце також качину ходу в випадках розвивається двосторонньої варусной деформації шийки стегна з позитивним симптомом Тренделенбурга, обмеженням відведення стегон і розташуванням великого рожна вище лінії Розера-Нелатона. Єдиний клінічний симптом, який свідчить про відсутність вивиху, - знаходження головок стегон на рівні пульсації стегнової артерії і, звичайно наявність інших ознак рахіту. Рентгенологічне дослідження уточнює діагноз.
Таблиця 2.
ДІФФЕРЕПЦІАЛЬПАЯ КЛІПІЧЕСКАЯ ДІАГПОСТІКА підвивихи та ВИВИХУ БЕДРА У ДІТЕЙ 1-ГО РОКУ ЖІЗПІ
(За М. В. Волкову, 1972.).
Анамнестіче
ські
дані
Зовнішній вигляд нижньої кінцівки
положення
нижньої
кінцівки
асиметрія
шкірних
складок
стан
м'язового
тонусу
Обсяг рухів у тазостегновому суглобі
симптом
соскальзи
вання
Природжений підвивих і вивих стегна
Нормальні контрактури суглоба
Зовнішня ротація зустрічається рідко
Ледь помітно або відсутній
Характерна для одностороннього нора- вання