На стороні вивиху великий вертел стегна знаходиться вище лінії Розера-Нелатона з'єднує передньо-верхню ость клубової кістки з сідничного бугром.
стегно, симптом, вивих, западина, головка, лінія, малюнок, нога, суглоб
Ранні симптоми. Обмеження відведення стегон - перевіряють цей симптом наступним чином: дитину укладають на спинку, ніжки згинають в тазостегнових і колінних суглобах до прямого кута, а потім їх відводять. У дитини з нормально розвиненими тазостегнових суглобах легко вдається відвести ноги в тазостегнових суглобах майже до поверхні столу, на якому лежить дитина. При вивиху через контрактури призводять м'яз стегна відведення ніжки обмежена. Симптом зісковзування (вправляння і вивіхіваніе, нестійкості і симптом клацання) - при поступовому відведенні ніжок, зігнутих в тазостегнових і колінних суглобах лунає клацали звук (симптом Маркса-Ортолані). Цей симптом зазвичай зникає до 5-7 дня життя дитини, але у деяких дітей при наявності кишкової гіпотонії може бути позитивним до 1-3 місячного віку. Вивихнути кінцівку коротше здорової ноги. Зовнішня ротація ніжки на стороні вивиху, вона добре видно коли дитина спить - на цей симптом звертають увагу самі матері.
Асиметрія шкірних складок на стегні і сідничних складок ззаду. У нормі на передньо-внутрішньої поверхні стегна є три складки (пахова, Аддукторние, надколінна), які розташовані на одному рівні і мають однакову глибину. На стороні вивиху вони стають більше і глибше, ніж на здоровій стороні. Симптом цей не абсолютний і один, без інших даних, не може братися до уваги, так як спостерігається лише у 2/3 хворих і може зустрічатися у здорових дітей. При огляді ззаду сідничні складки бувають не на одному рівні.
Пізніші симптоми. Перераховані вище симптоми, крім симптому зісковзування стають більш вираженими і додаються такі ознаки. Діти починають ходити трохи пізніше своїх однолітків. Кульгавість на вивихнуту ногу, при двосторонньому вивиху - «качина хода» - кульгавість на обидві ноги. Симптом Тренделенбурга позитивний. При опорі на здорову ногу сідничний складка піднімається разом із зігнутою і піднятою ногою. При опорі на вивихнуту ногу сідничний складка на боці зігнутою ноги опускається в результаті функціональної недостатності сідничних м'язів - позитивний симптом Тренделенбурга (малюнок).
На стороні вивиху великий вертел стегна знаходиться вище лінії Розера-Нелатона з'єднує передньо-верхню ость клубової кістки з сідничного бугром. Лінія Шемакера, що з'єднує великий вертел з передньої верхньої остю клубової кістки і триває по передній стінці живота проходить нижче пупка. Головка стегна непальпується в Скарповском трикутнику. Для вродженого вивиху стегна характерний симптом незникаючого пульсу. При натисканні на стегнову артерію під пупартовой зв'язкою в нормі пульс на периферичних судинах на тилу стопи зникає внаслідок притиснення артерії до щільної стегнової голівці. При вивиху, коли головка зміщена, стегнова артерія при натисканні занурюється в м'які тканини, тому пульс ні периферичних судинах не зникає. Збільшено поперековий лордоз (особливо при двосторонньому вивиху).
Компенсаторний сколіоз хребта спостерігається при односторонньому вивиху. Симптом Дюпюитрена - при тиску на п'яткову область визначається рухливість ноги по осі і її зсув вгору. Симптом низведення стегна - в горизонтальному положенні, лежачи на спині, хворого потягують однієї рукою за нижню третину стегна, другий рукою фіксують таз і спостерігають за низведением великого вертіла. Симптом дозволяє судити про ступінь фіксації головки і суглобової сумки у дітей і в якійсь мірі дає підставу вирішити питання про вибір методу лікування. Рентгенологічна діагностика. Ранні рентгенологічні симптоми вродженого вивиху стегна були вперше визначені видатним болонським ортопедом Путті. У 1927 році він запропонував класичну "тріаду Путті» (малюнок):
1. Підвищена скошенность даху вертлюжної западини - плоска западина;
2. Зміщення проксимального кінця стегна назовні і догори відносно кульшової западини - латеропозіції стегна;
3. Пізніше поява і гіпоплазія ядра окостеніння головки стегна. Коли немає вираженого вивиху, особливо при двосторонній патології, застосовуються схеми, запропоновані Хільгенрейнера, Путти, Рейнбергом, Ерлахером, Омбреданом і ін. З цих схем найбільш вживаною є схема Хільгенрейнера, що дає можливість спростити діагностику. Схема Хільгенрейнера: на рентгенограмі кульшового суглоба, виробленої в передньо-задній проекції проводиться горизонтальна лінія через обидва «Y" -образних хряща (лінія Келлера): від найбільш високо розташованої точки метафиза стегна проводять перпендикуляр до перетину з горизонтальною лінією. У нормі довжина цього перпендикуляра буває дорівнює 1-1,5 см. відстань від дна вертлюжної западини до перпендикуляра - h в нормі так само дорівнює 1-1,5 см. При вивиху відстань h зменшується, а збільшується. від дна вертлюжної западини проводиться третя л інія, дотична до найбільш периферичного відділу даху вертлюжної западини, що утворюється кут індекс - Q в середньому дорівнює 20 град. При наявності дисплазії суглоба індекс збільшений.
Лінія Шентона у вигляді полуовала проходить від нижньо-внутрішнього контуру шийки стегнової кістки на верхній контур запирательного отвори таза. При вивиху лінія Шентона порушена (малюнок). Дуга Кальве - лінія, змальовується зовнішній контур клубової кістки і верхньо-зовнішній край шийки стегна, також, як і лінія Шентона, вона переривається в разі вивиху.
Кут Віберга визначає ступінь покриття головки стегнової кістки вертлюжної западиною. Утворюється двома лініями, проведеними з центру головки стегнової кістки - вертикально вгору і через зовнішній край западини. У нормі у дітей до 4 років дорівнює 15 град. а у більш старших - 20 град, і вище (малюнок). У дітей старше року рентгенологічно слід розрізняти 5 ступенів вивиху:
I ступінь - головка знаходиться латерально, але на рівні западини (предвивіх);
II ступінь - головка знаходиться вище горизонтальної лінії Y-образних хрящів і в верхній частині скошеної даху западини (підвивих);
III ступінь - вся головка розташовується під козирком вертлюжної западини, можливе утворення псевдовпадіни;
IV ступінь - вся головка покрита тінню крила клубової кістки;
V ступінь - характеризується вкрай високим розташуванням голівки у верхній частині крила клубової кістки.
Метод рентгенографії не тільки має діагностичне, але і прогностичне значення. У дітей 2-3 років, коли вирішується питання про вибір відкритого чи закритого методу вправляння, доцільно зробити рентгенограму в положенні стоячи, лежачи, а також при потягивании стегна по осі з протівотягой. У дітей старше року і особливо у підлітків буває різко виражена антеторсії, тому на прямих рентгенограмах суглоба в середньому положенні нижніх кінцівок шийка стегна має по тіні неправдиву вальгусную форму (рисунок). Рентгенограма, зроблена при внутрішній ротації стегна, виявляє зазвичай добре виражену, іноді подовжену шийку стегна з нормальним шеечно-діафізарних кутом. При такому положенні головка наближається до западини і по її профільному знімку можна побачити вади, не видимі на прямій рентгенограмі: справжні її розміри, сплощення, вдавлення посередині в результаті дегенерації хряща. Артрографія суглоба киснем або контрастними рідинами має діагностичну цінність, так як підтверджує зміни в розтягнутій сумці і порожнини суглоба. Диференціальна діагностика. При розпізнаванні вродженого вивиху стегна слід мати на увазі наступні Деформації і захворювання: вроджена зменшення шеечно-діафізарного кута (coxa vara), паралітичний вивих стегна, рахіт, артрогріпоз і ін. Зменшення шеечно-діафізарного кута стегна. Кульгавість, вкорочення кінцівки, позитивний симптом Тренделенбурга, великий вертел вище лінії Розера-Нелатона. Паралітичний вивих стегна. В анамнезі поліомієліт. Розпущеність в суглобі. Парез або параліч м'язів. Вертлужная западина відносно добре виражена. Патологічний вивих стегна. В анамнезі пупковий сепсис, гнійний артрит або туберкульоз суглоба. На відміну від вродженого вивиху вертлужная западина НЕ уплощена, а розвинена нормально. На шкірі області тазостегнового суглоба спаяні з підлеглими тканинами грубі рубці. Застарілі травматичні вивихи стегна. В анамнезі травма. Клінічно обмеження рухливості в суглобі, кінцівку в положенні приведення або відведення, зовнішньої або внутрішньої ротації.
Рентгенологічно досить добре виражена суглобова западина.
