Етіологія.
Причини неясні, асоціюються з наступними умовами:
• Ожиріння
• Надмірна пронація стопи, що має в своєму розпорядженні до компресії і порушення кровопостачання сухожилля, яке огинає медіальну щиколотку глибоко під підтримувачів.
• Структурні і анатомічні аномалії, н-р додаткова ладьевидная кістка, жорстка або мобільна плоска стопа, проліферація остеофитов в медіальній лодижечной борозні, неглибока борозна і еквінус гомілковостопного суглоба.
• Запальні захворювання суглобів, РА. серонегативні артрити
• Колагенові захворювання судин
• Пряма травма, коли сухожилля розривається отломками медіальної кісточки
• Непряма травма, як перелом гомілковостопного суглоба, еверсіонние розтягнення гомілковостопного суглоба, гостре відривний пошкодження човноподібної кістки і зміщення сухожилля задньої б / б м'язи
• Ятрогенне вплив (введення стероїдів в дану область)
Патологія.
Подання про дисфункції можна розділити на 4 стадії:
1. Асимптоматична стадія. Оцінка пацієнта може виявити лежать в основі порушення, які можуть призвести до розвитку дисфункції. Наприклад, повністю компенсований варус заднього відділу стопи, або ожиріння.
2. Стадія початкових симптомів. Тендиніт (запалення сухожильного піхви в області удержівателя згиначів). Легка слабкість б / б м'язів.
3. Стадія вираженої дисфункції. Характеризується пошкодженням усередині сухожилля, подовженням без пошкодження, навіть відривом сухожилля від човна. Виражена пронація середнього відділу і відведення переднього відділу.
Інша класифікація:
• Гостра фаза. Триває 2 тижні після виникнення, протягом якої патологія сухожилля може не діагностуватися. Характерно: дифузний набряк, м'якість з медіальної сторони гомілковостопного суглоба. Може бути хворобливість і втому м'язів нижньої кінцівки.
• Подострая фаза. Триває від 2 тижнів до 6 місяців. Відзначається біль і набряк уздовж сухожилля, від задньої частини медіальної кісточки до внутрішнього поздовжнього склепіння. Це може бути симптомом також тарзального тунельного синдрому внаслідок компресії місцевого нерва. Пасивні руху в підтаранний і среднеплюсневом суглобах зазвичай не викликають болю, але хода змінюється, відсутня поштовх, відведений передній відділ. відсутня супинация при відриві п'яти і пальців.
• Хронічна фаза. Настає приблизно через 6 місяців. У пацієнтів одностороння ригидная плоска стопа. У запущеному випадку біль може переміститися з медіальної на латеральну частину тарзального синуса. Латеральна біль виникає через прогресуючу вальгусной деформації заднього відділу стопи, яка веде до п'яткової-малогомілкової осьової навантаженні, периостальна запалення, Перонеальная тендиніту і підтаранного тендиніту.
Клінічна картина.
Приблизно в 50% випадках передує локальна травма - сильна Еверс заднього відділу.
Частіше страждають жінки старше 40 років і молодші атлети.
• Пацієнти часто не звертаються за допомогою на ранніх стадіях, в 1 або в гострій фазі, тому що симптоми легкі.
• Пацієнти зазвичай представлені у 2 стадії або підгострій фазі, з дифузним набряком і жаром в медіальній частині гомілковостопного суглоба і по ходу сухожилля. Пацієнти відчувають труднощі або почуття нестабільності при відриві п'яти на ураженій стороні, п'ята не супинирует при відриві її від поверхні.
• У стадії 3 або в хронічній фазі пацієнт помічає поступове зниження висоти поздовжнього склепіння, розвиток плоскої стопи з одного боку, втома в нижньої кінцівки при ходьбі. При огляді ззаду відзначається надмірне відведення переднього відділу стопи (симптом «занадто багато пальців»). У важких випадках втрата поздовжнього склепіння, Еверс п'яткової кістки. Надмірний знос медіальної частини каблука у взутті.
Діагноз і діффдіагноз.
Цілісність сухожилля задньої б / б м'язи оцінюється пальпаторно. коли пацієнт активно здійснює подошвенную флексію і призводить стопу, а лікар прикладає відводять силу до переднього відділу стопи. Важливо визначити точний ділянку пошкодження всередині сухожилля і порівняти зі здоровою стопою. Прямий тиск уздовж ходу сухожилля може виявити біль, активна інверсія стопи проти опору може виявити зниження сили задньої бб м'язи. Якщо сталося часткове пошкодження сухожилля, це можна пропальпувати.
Якщо сухожилля пошкоджено повністю, сухожилля НЕ буде пальпироваться уздовж свого нормального ложа, пацієнт не може зробити інверсію стопи проти опору.
Часткове або повне пошкодження внаслідок травми супроводжується різними болями в області горбистості човноподібної кістки. Пошкодження внаслідок надмірних навантажень і дегенерація сухожилля проявляються болем дистальніше медіальної кісточки.
МРТ найбільш корисний метод дослідження сухожиль навколо гомілковостопного суглоба і виявлення пошкоджень. Інші діагностичні тести містять сканування кісток і введення радіоконтрастних речовини в сухожильну піхву. Рання діагностика не поліпшується прямий рентгенограммой, тим не менш, огляд стопи покаже ступінь структурних змін в 3й стадії. Стандартна передньо-задня рентгенограма показує збільшення кута між поздовжньою віссю таранної кістки і поздовжньою віссю п'яткової кістки, відведення переднього відділу стопи і зміщення 2й плеснової кістки. Довга вісь переднього відділу стопи більше не ділить навпіл кут заднього відділу стопи. У нормі лінійного зв'язку між тараном, турою, медіальної клиноподібної і першогоплеснової втрачена на бічній рентгенограмі.
Якщо ситуація прогресує, то виявляється остеоартрит 1 плюснефалангового суглоба, вторинний по відношенню до hallux limitus.
Діффдіагноз повинен виключити:
кісткові аномалії
1. синдром човноподібної кістки (os tibiale externum), синдром тригранної кістки, відрив човноподібної кістки, стресовий перелом човноподібної кістки
2. остеохондрит або аваскулярний некроз головки тарана або човна
3. перелом медіальної кісточки
4. підтаранного тарзальной коаліція
5. запалення медіального sinus tarsi
мягкоткание порушення:
1. розтягнення дельтоподібного зв'язки
2. медіальний капсуліт гомілковостопного суглоба
3. тарзальной тунельний синдром
4. розтягнення довгого згинача великого пальця або довгих згиначів пальців
5. заднепяточний бурсит
Інші випадки односторонньої плоскої стопи (різниця в довжині ніг справжня або відносна, тарзальной коаліція) так само повинні прийматися до уваги при постановці діагнозу.
Лікування.
Лікування залежить від стадії або фази захворювання. Лікування повинно виконуватися швидко і агресивно для попередження подальшого погіршення. На ранніх стадіях - зменшення запалення. стабілізація суглоба. контроль за болью- до 8 тижнів. У більш важких і наполегливих випадках можливе хірургічне відновлення сухожилля з фіксацією суглоба.
Консервативне лікування: нестероїдні протизапальні засоби, ультразвук, тейпірованіе заднього відділу стопи в положенні інверсії для зменшення натягу в сухожилля. Ортезування м'якими тимчасовими ортезами (вальгусні подушки, медіальні подушки під всю стопу - кобра) використовуються для інверсії заднього відділу стопи. Індивідуальні жорсткі антіпронаторние ортези дають можливість задньої б / б м'язі функціонувати більш ефективно, тому що спрямовані на лежить в основі патомеханіческій дефект. Ортез контролює рух в підтаранний суглобі, зменшуючи розтягнення сухожиль, контролюючи відведення переднього відділу (використовуючи латеральний бортик). ЛФК спрямована на посилення задньої б / б м'язи. У більш важких випадках потрібно іммобілізація стопи в інвертованою позиції в гіпсовій пов'язці до коліна на кілька тижнів. Стероїдна терапія не застосовується через імовірність пошкодження вже ослабленого сухожилля.
Хірургічне лікування показано на 2й стадії або в підгострій фазі. При відсутності ефекту від 8 тижнів консервативної терапії або в 3й стадії і 4 фазі. У наполегливих випадках з помірним теносіновіта. але без явних пошкоджень сухожилля показаний реліз сухожилля, сіновектомія.
Сіновектомія, зміцнення в місці прикріплення сухожилля або перенесення довгого згинача пальців показані в більш важких випадках, що характеризуються подовженням сухожилля.
Важкі випадки з повним пошкодженням або фіброзом сухожилля лікуються пересадкою довгого згинача пальців, укороченням зв'язок і Таран-човноподібної капсули, хірургічним розширенням кісткового каналу під внутрішньою кісточкою. Артродез суглобів заднього відділу стопи, наприклад між тараном і кісткою, подтаранний артродез, таранно- ладьевидную злиття або комбінований Таран-човноподібний і п'яткової-кубовидний артродез може бути показаний в пізніх стадіях з больовим синдромом в латеральної частини заднього відділу стопи.
Результати коригуючій хірургії не завжди прямі. Процедура вимагає тривалого періоду відновлення, реабілітації, вправ. Величину для поста корекції плановальгуса в градусах точно передбачити важко, проте, можна очікувати збільшення стабільності в період опори. Остеоартроз суглобів в задньому відділі стопи розвивається через тривалий час, тому що порушується нормальне вирівнювання в суглобах через артродеза, відновлене сухожилля може в майбутньому ослабнути з поверненням доопераційний симптомів.
Залишилися питання? Зателефонуйте!
