Захворювання жовчовивідних шляхів є другою за поширеністю гастроентерологічною патологією у дітей після захворювань гастродуоденальної зони. У педіатричній практиці в більшості випадків використовується угруповання захворювань біліарної системи запропонована М.Я. Студенкіним в модифікації вітчизняного дитячого гастроентеролога проф.Ю.В.Белоусова дещо змінена і доповнена c урахуванням нових даних.
1. Функціональні захворювання.
дискінезії:
• гіперкінетична (гіпертонус жовчного міхура), гипокинетическая (гипотонус жовчного міхура),
• гіпертонічна (спазм сфінктерів),
• гіпотонічна (недостатність сфінктерів) та їх комбінації.
2. Запальні захворювання.
• Локалізація: холецистит, холангіт, холецистохолангит;
• Перебіг: гостре, хронічне, рецидивуюче, латентний;
• Характер запалення: катаральне, флегмонозное, гангренозне;
• Фаза захворювання: загострення, ремісія, субреміссіі.
3. Обмінні захворювання - жовчнокам'яна хвороба.
Стадія: фізико-хімічна, латентна, клінічна.
4. Паразитарні захворювання - опісторхоз, ехінококоз.
5. Аномалії розвитку:
• відсутність жовчного міхура (агенезія),
• гіпоплазія жовчного міхура,
• внутрішньопечінковий жовчний міхур,
• рухомого (блукаючий) жовчний міхур,
• додатковий жовчний міхур;
• внутрішньопухирні перегородки,
• перетяжки і перегородки жовчного міхура, що призводять до зміни його форми;
• дивертикул жовчного міхура;
• атрезія жовчних проток,
• вроджене кістозне розширення загальної жовчної протоки (мегалохоледохус).
Дискінезії жовчовивідних шляхів
Дискінезії жовчовивідних шляхів (ДжП) - функціональні порушення моторики жовчного міхура і сфінктерного апарату внаслідок неузгодженого, несвоєчасного, недостатнього або надмірного скорочення жовчного міхура і / або сфінктерного апарату.
Прийнято виділяти первинні і вторинні ДЖП.
Причини первинних ДжП
• Похибки в дієті: надмірне вживання жирної, смаженої їжі, нерегулярне харчування з нерівномірним розподілом обсягу їжі між її прийомами
• Дисфункції вегетативної нервової системи (нейроциркуляторна дистонія). Гипомоторная ДЖП пов'язані з сімпатікотоніей, а гіпермоторние з ваготонией.
• Неврози і неврозоподібні стани
• Харчова алергія і атопічний діатез
• Сімейна спадкова схильність і особливості способу життя
• Гіподинамія
• Хронічні вогнища ЛОР інфекції
• Хронічні харчові отруєння і вживання консервованої та сублімованої їжі
• Ендокринна патологія - ожиріння, тиреотоксикоз, цукровий діабет
• Порушення ендокринної регуляції - порушення продукції і дисбаланс секретину, соматостатину, окситоцину, кортикостероїдів, статевих гормонів
Причини вторинних ДжП:
• Аномалії розвитку жовчного міхура та жовчних шляхів
• Хронічна гастродуоденальная патологія, яка обумовлює підвищення або пониження внутрідуоденальное тиску
• Перенесений вірусний гепатит
• Паразитарні інфекції (лямбліоз та ін.)
У клінічній практиці виділяють дві основні форми дискінезій жовчного міхура:
1. Гіпертонічна (гіперкінетична) -тонус жовчного міхура підвищений
2. Гіпотонічна - тонус жовчного міхура знижений
Зазначені варіанти дискінезій можуть поєднуватися з гіпертонією або гіпотонією сфінктора Одді та інших сфінктора жовчовивідних шляхів. На початку захворювання переважають гіперкінетичні форми дискінезії жовчного міхура, а при тривалому перебігу, коли відбувається виснаження розвиваються гипокинетические варіанти дискінезій.
Діагноз дискінезії жовчовивідних шляхів встановлюється на підставі характерних клінічних симптомів і підтверджується результатами лабораторно-інструментальних досліджень, завданням яких є верифікація захворювання, визначення типу дискінезії і виключення запальних захворювань біліарної системи.
Клінічні особливості різних варіантів ДЖП:
Для гіпертонічної-гиперкинетической дискінезії жовчовивідних шляхів характерні приступообразні, досить інтенсивні болі в животі, які провокуються прийомом жирної, смаженої, багатою приправами їжею або фізичної. Іноді болю з'являються і посилюються при бігу і швидкій ходьбі. При пальпації живота відзначаються болі в правому підребер'ї, хворобливість в точці проекції жовчного міхура. Больовий напад частіше короткочасний і легко купірується прийомом спазмолітиків і Холеспазмолітики, застосуванням тепла на область печінки.
При гіпотонічній-гіпокінетичним дискінезії жовчного міхура превалюють тупі, ниючі і досить тривалі болі в животі. Діти старшого віку можуть скаржитися на тяжкість в правому підребер'ї, відчуття гіркоти у роті. Можуть відзначатися диспепсичні явища у вигляді гіркоти у роті, відрижку, іноді нудоту і зниження апетиту. Характерна риса гипомоторная дискінезії - помірне збільшення печінки пов'язане із застоєм жовчі. Розміри печінки збільшені не постійно і можуть зменшуватися і навіть нормалізуватися після прийому холекінетіческого препаратів і дуоденального зондування. Слід зазначити, що для достовірної діагностики і диференціальної діагностики варіантів ДжП необхідно підтвердження при параклінічні (інструментальними і лабораторними методами дослідження).
Найбільш інформативним і в той же час малоінвазивних методом є ультразвукове дослідження (УЗД), що дозволяє визначити форму, розмір жовчного міхура, виявити деформації, вроджені аномалії розвитку, запальні зміни, конкременти в жовчному міхурі і жовчних протоках, уточнити тип дискинетических розладів.
У здорових дітей жовчний міхур визначається як абсолютно ехосвободная структура округлої, овальної або грушоподібної форми; довжина його становить 4-7 см, ширина 2,5-3 см. Для визначення типу дискінезії жовчовивідних шляхів зіставляється площа жовчного міхура натще і через 1 годину після прийому жовчогінного сніданку (1-2 жовтки сирих курячих яєць). За умови зменшення площі жовчного міхура на 1 / 2-2 / 3 початкової, рухова функція його розцінюється як нормальна; при гіперкінетичному типі дискінезії жовчний міхур скорочується більш ніж на 2/3 свого початкового обсягу, при гіпокінетичним - менш ніж на 1/2.
Фракційне многомоментное дуоденальне зондування також дозволяє оцінити не тільки моторну функцію жовчного міхура, жовчних ходів і сфінктерів жовчовивідних шляхів, а й біохімічні властивості жовчі. При зондуванні застосовуються два подразника: на першому етапі - 33% розчин магнію сульфату, що володіє холекінітіческім, а потім холеретік - оливкова олія, Замість магнію сульфату. можна використовувати ксиліт або сорбіт (10% розчин), замість оливкової олії - яєчний жовток (розводиться водою у співвідношенні 1: 1). Дослідження проводиться вранці натщесерце.
Інтерпретація даних дуоденального зондування:
Розраховується швидкість виділення жовчі: в нормі швидкість виділення жовчі порції «А» і «С» - 1 мл / хв, порції «В» - 1-1,5 мл / хв.
Варіанти порушення жовчовиділення:
гіпер- і гипокинетический (щодо жовчного міхура і жовчних ходів), гіпер- і гіпотонічний (щодо сфінктерного апарату).
Жовчний міхур:
1. Гіперкінетичний тип дискінезії жовчного міхура:
• Прискорення спорожнення жовчного міхура
• Обсяг міхурово жовчі відповідає віковій нормі або менше її. Підвищення швидкості виділення жовчі порції «В»
• Дослідження може супроводжуватися болем у животі.
2. Гіпотонія сфінктерного апарату
• При гіпотонії сф. Одді жовч з'являється у вмісті дванадцятипалої кишки з самого початку дослідження
• При гіпотонії всіх сфінктерів поділу порцій «А», «В» і «С» взагалі не відбувається.
Ці ж варіанти дискинетических розладів жовчного міхура і сфінктерного апарату можна виявити при ультразвуковому дослідженні, яке набагато більш інформативно і неінвазивної.
При гіперкінетичним дискінезія жовчного міхура знижується концентрація жовчних кислот, холестерину і білірубіну (ЖХБ) в порції «В». При гіпокінетичним дискінезії жовчного міхура концентрація в жовчі порції «В» ЖХБ зростає;
Рентгенографічне дослідження (холецистографія):
Застосовується пероральна холецистографія. Як жовчогінний «сніданку» використовується яєчний жовток: дітям молодше 5 років - один, старше - два жовтки.
Показник рухової функції жовчного міхура обчислюється за формулою:
ПДФ = а2. L1 / a1. L2
де а1 - діаметр жовчного міхура до прийому жовтка;
L1 - довжині жовчного міхура до прийому жовтка;
L2 - діаметр жовчного міхура після прийому жовтка;
А2 - довжині жовчного міхура після прийому жовтка.
Види порушень координації функції сфінктерів жовчовивідних шляхів і м'язового шару стінки жовчного міхура:
1. Уповільнений спорожнення (поперечник міхура скорочується менш ніж наполовину) в результаті:
а) спазму сфінктерів жовчовивідних шляхів (ПДФ> 0,75);
б) слабкого скорочення м'язового шару жовчного міхура (ПДФ 0,59).
1. Своєчасне спорожнення: (поперечник жовчного міхура скорочується наполовину):
а) слабке скорочення жовчного міхура при недостатності сфінктерів (ПДФ 0,75).
лікування
При дискінезіях жовчовивідних шляхів призначається діетоетерапія в рамках діетіческог столу N5. З огляду на роль рефлекторних впливів у генезі ДжП важливу роль відіграє організація раціонального режиму, достатній сон, обмеження психоемоційних перевантажень і стресових впливів. Принципи терапії ДЖП з урахуванням варіанту дискінезії жовчного міхура представлені в таблиці 1.
Таблиця 1. Принципи диференційованої терапії ДЖП
Гіперкінетичним дискінезія ДЖВШ
Гипокинетическая дискінезія ДЖВШ
Печінка - орган, що володіє захисними функціями для організму. Вона фільтрує токсини, перешкоджаючи їх потраплянню в кров. Ось чому своєчасне лікування печінки якщо є скарги - так важливо. Хоча цей орган має колосальну здатність до відновлення, проте, систематичне вживання токсичних продуктів може привести до повного руйнування тканин.
Ознаки зміни печінки варіюються. Перші ознаки захворювань можуть бути не помітні, а значить ви найчастіше виявляєте їх, коли вони вже не ранній стадії - ось чому на будь-які симптоми з переліченого нижче списку потрібно звертати увагу відразу ж.