Дитяча неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖБП)
Протягом останнього десятиліття, дитяча неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖБП)
Гістологія
Дитяча неалкогольна жирова хвороба печінки має ті ж самі основні морфологічні ознаки, що і у дорослих. Характеристика гістологічних ознак займає центральне місце, як в діагностиці, так і лікуванні неалкогольний жирової хвороби печінки у дітей. Класичні гістологічні особливості, що характеризують педіатричну НАЖБП, включають: стеатоз, НАСГ з баллонированию (спучування гепатоцитів з розривом мембрани) запаленням; цироз з фіброзом.
Щонайменше, 5% клітин печінки з мікро - або макровезікулярний жирової інфільтрацією - мінімальний критерій для діагностики неалкогольний жирової хвороби печінки. Тканинне розподіл стеатоза при дитячій НАЖБП спочатку включає перипортального зону (рис.2b)
НАСГ (рис. 2 с)
- «Дорослий тип»: стеатоз з балонної дегенерацією і лобулярної запаленням з або без перісінусоідальним фіброзу і без портального запалення (тип I)
- «Педіатричний тип»: макровезікулярний гепатоцелюлярний стеатоз з портальних запаленням з або без портального фіброзу при відсутності балонної дегенерації і перісінусоідальним фіброзу (тип II).
Сама просунута стадія фіброзу (стадія 3 = бруківці фіброз, стадія 4 = цироз).
Простий стеатоз у дітей часто має доброякісний клінічний перебіг, в той час як неалкогольний стеатогепатит може прогресувати до серйозного пошкодження печінки (цирозу), збільшення печінки. З НАСГ пов'язана загальна захворюваність і смертність дітей і підлітків.
Фактори ризику неалкогольний жирової хвороби печінки у дітей
- Поліморфізм генів - чим вище поліморфізм генів, тим вище ризик неалкогольний жирової хвороби печінки.
- Внутрішньоматкова середу. Дослідження показали, що порушення внутрішньоутробного середовища мають вирішальне значення для обміну речовин дитини. Субоптимальних внутрішньоматкові умови, зокрема, недостатність харчування, може призвести до пристосувальним реакцій плода, постійному перепрограмуванню структури і функції тканин. Після того, як організм запрограмований у відповідь на несприятливі умови матки, вплив різних післяпологових умов навколишнього середовища, таких як переїдання, визначає невідповідність між внутрішньоматкової і позаматкової середовищем і веде до підвищеного ризику метаболічного синдрому і педіатричного НАСГ. Сприйнятливість до обох цих захворювань збільшується формулою годування, грудне вигодовування захищає розвиток НАСГ у дітей. Ці дані свідчать про те, що матері необхідно забезпечити адекватне внутрішньоутробне харчування і грудне вигодовування немовляти, щоб уникнути негативних наслідків метаболічного перепрограмування печінки дитини.
- Харчування і спосіб життя. Нездорове харчування і малорухливий спосіб життя в поєднання з вкрай зниженою фізичною активністю, є основними причинами енергетичного дисбалансу між споживанням і витратою калорій, які призводять до ожиріння і пов'язаних з ним захворювань, таким як метаболічний синдром і неалкогольна жирова хвороба печінки. Зокрема, недорогі раціони, в тому числі збагачені жирами, цукром і сіллю, і висококалорійні макронутрієнти і бідні мікронутрієнтів продукти збільшують ризик розвитку ожиріння, метаболічного синдрому та НАЖБП у дітей і підлітків промислово розвинених країн. Дієтична фруктоза викликає помітне підвищення тригліцеридів і зниження ліпопротеїдів високої щільності у дітей з неалкогольний жирової хворобою печінки. Ефект фруктозо-залежною дисліпідемії більш виражений у дітей з НАЖБП, ніж у здорових осіб того ж віку (рис.4).
Причини і механізм розвитку НАЖБП у дітей і дорослих залишаються незрозумілими. Припускають, що за розвиток НАЖБП і його перехід від простого стеатозу до НАСГ відповідає поєднання генетичних і екологічних факторів, особливості експресії генів, що беруть участь в Ліпогенез і запаленні, порушення в шляхах регуляції метаболізму.
Клінічні особливості
Клінічно більшість педіатричних пацієнтів з НАЖБП / НАСГ мають неспецифічні симптоми. Деякі скаржаться на втому, нездужання або біль в животі (42% -59% випадків), особливо в правому верхньому квадранті, яка пов'язана з більш прогресивною формою НАСГ. Чорний акантоз (рис.) - клінічний маркер гіперінсулінемії - спостерігається від однієї третини до половини дітей з НАЖБП, доведеною біопсією. Гепатомегалия зустрічається в 50% випадків.
антропометричні характеристики
У дітей тільки окружність талії є практичним антропометричним параметром для визначення центрального ожиріння і може передбачати підвищений ризик резистентності до інсуліну і метаболічного синдрому. У дітей і підлітків з ожирінням збільшення окружності талії на кожні 5 см в 1,4 рази збільшує передбачення УЗД стеатозу печінки. Збільшена окружність талії також пов'язана з ризиком фіброзу печінки. Стандартних міжнародних діаграм окружності талії поки немає.
Лабораторна діагностика
- У клінічній практиці НАЖБП зазвичай протікає на тлі підвищення сироваткових ферментів гепатобіліарної системи, в основному АЛТ і ГГТ, надмірної ваги / ожиріння. В даний час широко визнано, що ступінь підвищення АЛТ Чи не корелює з наявністю або вагою гістологічних показників НАЖБП. Діти з нормальним показниками АЛТ або мінімальним підвищенням АЛТ в сироватці при біопсії можуть мати фіброз. Високий рівень ГГТ в сироватці відображає ризик просунутого фіброзу при НАЖБП ..
- Оскільки НАЖБП вважають печінковим проявом метаболічного синдрому, то вона визначається наявністю центрального ожиріння (область талії), гіпертензії, резистентності до інсуліну або діабет, дисліпідемією та гіперурикемією (підвищенням сечової кислоти). Гиперинсулинемия, обумовлена резистентністю до інсуліну, найбільш ймовірно є першим патогенетичне ланка НАЖБП. Це чутливий, але неспецифічний показник НАЖБП, і, отже, непридатний як єдиного індикатора НАЖБП, проте він може бути провісником прогресуючого фіброзу печінки.
- Аномалії тесту толерантності до глюкози також можуть вказувати на НАЖБП.
- Гіпертригліцеридемія - ще один біохімічний маркер у дітей, які страждають на ожиріння з НАЖБП.
- Для постановки остаточного діагнозу дитячої НАЖБП потрібно біопсії печінки, по крайней мере, до початку терапії. Біопсія печінки рекомендується у випадках клінічно підозрюваного прогресуючого захворювання печінки, до початку терапії, а також в рамках клінічних випробуваннях.
- Діагностичний алгоритм (рис.1) НАЖБП у дітей включає УЗД черевної порожнини