ДИТЯЧІ ОСОБЛИВОСТІ СЕРЦЯ
Серце новонародженого має кулясту форму. Поперечний розмір серця дорівнює подовжньому або перевищує його, що пов'язано з недостатнім розвитком шлуночків і відносно великими розмірами передсердь. Вушка передсердь більше, вони прикривають основу серця. Передня і задня міжшлуночкової борозни позначені добре через відсутність подепікардіальной клітковини. Верхівка серця закруглена. Довжина серця - 3.0-3.5 см, ширина - 3.0-3.9 см. Маса серця - 20-24 г, тобто 0.8-0.9% маси тіла (у дорослого - 0.5% маси тіла).
Зростає серце найбільш швидко протягом двох перших років життя, потім в 5-9 років і в період статевого дозрівання. До кінця першого року життя маса серця подвоюється, до 6 років маса зростає в 5 разів, а до 15 років збільшується в 10 разів у порівнянні з періодом новонародженості.
Атріосептальний серця новонародженого має отвір, яке з боку лівого передсердя прикрите тонкою ендокардіальний складкою. До двох років отвір закривається. На внутрішній поверхні передсердь вже є трабекули, в шлуночках виявляється рівномірна трабекулярная мережу, видно дрібні сосочкові м'язи.
Міокард лівого шлуночка розвивається швидше і до кінця другого року його маса вдвічі більше, ніж правого. Ці співвідношення зберігаються і надалі.
У новонароджених і дітей грудного віку серце розташовується високо і лежить майже поперечно. Перехід серця з поперечного положення в косе починається в кінці першого року життя дитини. У 2-3 літніх дітей переважає косе положення серця. Нижня межа серця у дітей до 1 року розташована на один міжреберних проміжок вище, ніж у дорослого (4-е міжребер'ї), верхня межа знаходиться на рівні другого межреберья. Верхівка серця проектується в лівому 4-му міжребер'ї назовні від среднеключичной лінії на 1.0-1.5 см. Права межа розташовується по правому краю грудини або на 0.5-1 см праворуч від неї.
Праве предсердно-шлуночковий отвір і тристулковий клапан проектуються на середину правої межі на рівні прикріплення до грудини 1V ребра. Ліве предсердно-шлуночковий отвір і мітральний клапан розташовані біля лівого краю грудини на рівні третього реберного хряща. Отвори аорти і легеневого стовбура і півмісяцеві клапани лежать на рівні третього ребра, як у дорослого.
Межі відносної серцевої тупості
Середня відстань між правою парастернальной лінією і правим краєм грудини або трохи ближче до краю грудини
Форма перикарда у новонародженого куляста. Купол перикарда розташовується високо - по лінії, що з'єднує грудино-ключично зчленування. Нижня межа перикарда проходить на рівні середини п'яте межреберий. Грудино-Реброва поверхню перикарда на значному протязі покриті тимусом. Нижні відділи передньої стінки перикарда прилягають до грудини і реберних хрящів. Задня поверхня перикарда стикається з стравоходом, аортою, лівим блукаючим нервом, бронхами. До бічних поверхнях щільно прилягають діафрагмальні нерви. Нижня стінка перикарда зрощена з сухожильних центром і м'язовою частиною діафрагми. До 14 років межа перикарда і взаємовідношення його з органами середостіння відповідають таким у дорослого.
Кровоносні судини серця до моменту народження розвинені добре, при цьому артерії більш сформовані, ніж вени. Діаметр лівої вінцевої артерії більше діаметра правої вінцевої артерії у дітей всіх вікових груп. Найбільш істотна відмінність в діаметрі цих артерій відзначаються у новонароджених і дітей 10-14 років.
Мікроскопічна будова кровоносних судин найбільш інтенсивно змінюється в ранньому віці (від 1 року до 3 років). В цей час в стінках судин посилено розвивається середня оболонка. Остаточні розміри і форма кровоносних судин складаються до 14-18 років.
Коронарні судини до двох років розподіляються по розсипний типу, з 2 до 6 років - по змішаному, після 6 років - як у дорослих - по магістральному типу. Рясна васкуляризація і пухка клітковина, що оточує судини, створюють схильність до запальних і дистрофічних змін міокарда.
Провідна система серця формується паралельно з розвитком гістологічних структур міокарда і розвиток синусно-атріального і передсердно-шлункового вузлів закінчується до 14-15 років.
Іннервація серця здійснюється через поверхневі і глибокі сплетення, утворені волокнами блуждаюшіх нервів і шийних симпатичних вузлів, що контактують з гангліями предсердно-шлункового і синусно-атріального вузлів. Гілки блукаючих нервів закінчують свій розвиток до 3-4 років. До цього віку серцева діяльність регулюється в основному симпатичної нервової системою, з чим частково пов'язана фізіологічна тахікардія у дітей перших років життя. Під впливом блукаючого нерва уповільнюється серцевий ритм і можуть з'явитися синусовааритмія і окремі «вагусні імпульси» - різко подовжені інтервали між серцевими скороченнями.
До числа функціональних особливостей органів кровообігу у дітей відносяться такі:
Високий рівень витривалості і працездатності дитячого серця, що пов'язано як з відносно більшою його масою і найкращим кровопостачанням, так і відсутністю хронічних інфекцій, інтоксикацій і шкідливих умов.
Фізіологічна тахікардія, обумовлена малим обсягом серця при високих потребах організму в кисні і властивої дітям раннього віку сімпатікотоніей.
Низький артеріальний тиск через малого обсягу крові, що надходить з кожним серцевим скороченням та низького периферійного судинного опору внаслідок більшої ширини і еластичного артерій.
Можливість розвитку функціональних розладів діяльності і патологічних змін в зв'язку з нерівномірністю зростання серця, окремих його частин і судин, особливостями іннервації і нейроендокринної (в пубертатному періоді) регуляції.
Частота пульсу, артеріальний тиск і число подихів
ДИТЯЧИЙ ОСОБЛИВОСТІ КРОВОНОСНОЇ СИСТЕМИ
У судинній системі новонародженого зміни пов'язані в значній мірі зі зміною умов кровообігу. Переривається плацентарний кровообіг і з актом вдиху вступає в силу легеневий кровообіг. Слідом за цим пупкові судини опустевают і піддаються облітерації
Пупкова вена заростає після народження не повністю, частина анастомозів і судин, пов'язаних з необлітерірованной відрізком її, продовжує функціонувати і може бути сильно виражена при ряді патологічних станів.
Пупкові артерії після перших дихальних екскурсій скорочуються майже повністю і протягом перших 6-8 тижнів життя облітеруючий в периферичному відділі. Процес облітерації пупкових судин полягає в розростанні сполучної тканини інтими і м'язової оболонки, в переродженні м'язових волокон і атрофії їх, в гіоліновом переродження і зникнення еластичних волокон.
Процес облітерації пупкових артерій і вени йде неоднаково: пупкові артерії вже на 2-ий день життя непрохідні на відстані 0.2-0.5 см від пупка, а пупкова вена залишається ще прохідною. Тому пупкова вена може бути об'єктом інфікування при порушенні стерильності догляду за новонародженим і викликати формування пупкового гнійного свища і навіть виникнення сепсису.
Одночасно з пупковими судинами облитерируется і боталлов проток. Його облітерація закінчується до 6 місяців (в деяких випадках - на 2-му тижні після народження). Незарощення боталлова протоки до 6-12 місяців розглядається як порок розвитку. Зрощення відбувається внаслідок скорочення м'язових клітин в гирлі протоки під час вступу до нього оксігеннірованной крові з аорти, де тиск після народження вище, ніж в легеневому стовбурі.
У міру збільшення віку дитини, в зв'язку в активній функцією внутрішніх органів і опорно-рухового апарату у всій судинній системі відбуваються зміни як на макроскопічному, так і мікроскопічному рівні. Збільшується довжина судин, їх діаметр, товщина стінок артерій і вен, змінюється рівень відходження гілок, розсипний тип розгалуження судин замінюється на магістральний. Найбільш істотні відмінності в судинній системі відзначаються у новонароджених і дітей 10-14 років. Так, наприклад, у новонародженого діаметр легеневого стовбура більше діаметра аорти, і ця пропорція зберігається до 10-12 років, потім діаметри порівнюються, а після 14 років встановлюються зворотні взаємини цієї величини аорти і легеневого стовбура. Пояснюється цей феномен зі збільшенням маси крові, з ростом дитини, збільшенням в цілому великого кола кровообігу, нарешті, збільшенням м'язової оболонки лівого шлуночка і силою викиду крові в аорту. Дуга аорти до 12 років має більший радіус кривизни, ніж у дорослих. У новонародженого дуга аорти розташована на рівні I грудного хребця, в 15 років - на рівні II грудного хребця, в 20-25 років - на рівні III грудного хребця.
Внаслідок неоднакового розвитку окремих систем (кісткової, м'язової, дихальної, травної та ін.) І частин тіла не одночасно відбуваються зміни в різних судинах кровоносної системи. Найбільші зміни в перші роки життя відбуваються в судинній системі легенів, кишечника, нирок, шкіри. Наприклад, артерії кишечника в ранньому дитячому віці майже всі однакового розміру. Різниця між діаметром верхньої брижової артерії і її гілок невелика, проте у міру збільшення віку дитини збільшується ця різниця. Капілярні мережі відносно широкі, і елементи мікроциркуляторного русла до моменту народження забезпечені прекапілярнихсфінктерів, що регулюють кровотік.
Великі зміни в малому колі, особливо на першому році життя. Відзначається збільшення просвіту легеневих артерій; витончення стінок артеріол; велика лабільність гемодинаміки.
У гістологічному відношенні до народження дитини більш сформованими є артерії еластичного типу, ніж м'язового. В артеріях м'язового типу гладком'язових клітин мало. Віковий період до 12 років характеризується інтенсивним зростанням і диференціюванням клітинних елементів всіх оболонок стінки артерії, але особливо посилено ростуть і розвиваються середні шари. Збільшення м'язової оболонки йде з боку адвентиции. Після 12 років темп зростання артерій сповільнюється і характеризується стабілізацією структур оболонок стінки.
У процесі розвитку змінюється і співвідношення діаметрів окремих великих артеріальних стовбурів. Так, у новонароджених і дітей раннього віку загальні сонні артерії і підключичні артерії ширше, ніж загальні клубові. До періоду статевого дозрівання діаметр загальних клубових артерій перевищує майже 1,5-2 рази загальні сонні артерії. Ймовірно, такий швидкий розвиток сонних артерій у маленьких дітей пов'язана з посиленим розвитком головного мозку (відповідно до закону Лесгафта).
Прикладом зміни ходу артерій є ниркова артерія. У новонароджених і дітей раннього віку вона має висхідний напрямок, а у 15-20 річного набуває горизонтальний напрямок.
Змінюється топографія артерій кінцівок. Наприклад, у новонародженого проекція ліктьової артерії відповідає передньо-медіального краю ліктьової кістки, з променевої - передньо-медіального краю променевої кістки. З віком ліктьова і променева артерії зміщуються по відношенню до серединної лінії передпліччя в латеральному напрямку. У дітей старше 10 років ці артерії розташовуються і проектуються так само, як у дорослих.
Що стосується вікових особливостей вен, то треба зазначити, що з віком також збільшується їх довжина, діаметр, змінюється положення і джерела формування, і також відзначаються гістологічні особливості вен в різні вікові періоди. Так у новонароджених поділ стінки вен на оболонки не виражено. Еластичні мембрани недорозвинені навіть у великих венах, так як повернення крові до серця йде без участі в цьому процесі стінок вен. Число м'язових клітин в стінці вен збільшується з підвищенням тиску крові на стінку судини. Клапани в венах новонародженого присутні.
Великі вени, такі як верхня і нижня порожнисті вени короткі і щодо великого діаметра. Верхня порожниста вена коротка в зв'язку з високим розташуванням серця, до 10-12 року площа перетину цієї вени зростає, і збільшується її довжина. Нижня порожниста вена формується на рівні III-IV поперекових хребців.
Воротна вена у новонароджених схильна до значної анатомічної мінливості, що виявляється в мінливості джерел її формування, кількості приток, місця їх впадання, взаємини з іншими елементами малого сальника. Початковий відділ вени лежить на рівні нижнього краю XII грудного хребця або I поперекового, позаду головки підшлункової залози. Формується з двох стволів - верхньої брижової і селезінкової.
Місце впадання нижньої брижової мінливо, частіше вона вливається в селезеночную, рідше в верхню брижових.
Після народження змінюється топографія поверхневих вен тіла і кінцівок. Так, у новонароджених є густі підшкірні венозні сплетення, на їх фоні великі підшкірні вени НЕ контурируются. До 2 років з цих сплетінь чітко виділяються підшкірні вени верхніх і нижніх кінцівок.
У новонароджених і дітей першого року життя чітко виділяються поверхневі вени голови. Цей феномен активно використовується в практичній педіатрії для введення лікарських препаратів при тих чи інших захворюваннях. Причому, поверхневі вени тісно пов'язані з діплоетіческімі венами, які представляють ніжну мелкопетлістой мережу в осередках окостеніння. Коли кістки черепа досягають досить високої стадії розвитку (до 5 років) діплоетіческіе вени виявляються оточеними кістковими каналами, і зберігають зв'язку з поверхневими венами голови, і навіть зв'язку з оболонковими венами і з верхньої сагітальної пазухою.
Бурхливий стрибок у розвитку органів і систем відбувається в період статевого дозрівання. Внаслідок нерівномірного зростання різних систем відбувається тимчасове порушення координації і функцій серцево-судинної системи. Зростання м'язів серця відбувається швидше, ніж нервової тканини, отже, йде порушення функцій автоматизму і збудливості міокарда. Обсяг серця збільшується швидше судин - це веде до спазму судин, збільшення периферичного загального опору і може привести до гипертрофическому варіанту серця у підлітків. Спазм судин підтримує і активізація наднирників і гіпофіза, що веде до гіпертонічним станам. Зустрічаються гіпоінволюціонние варіанти (маленьке краплинне серце), що викликано нерухомим способом життя.