Частота і клінічні прояви більшості доброякісних видів патології жіночого репродуктивного тракту залежать від ступеня гормональної зрілості пацієнтів. Ця глава побудована таким чином, щоб можна було логічно пояснити, чому ті чи інші захворювання починають проявлятися клінічно саме в цьому віці. А лікувальна тактика дана з урахуванням анатомії пацієнтів, ступеня їх розумової і фізіологічної зрілості.
З точки зору фізіологічної зрілості виділено такі вікові групи: плід, новонароджений / немовля, дитячий (латентний) вік, пери пубертатний вік. При кожному виді гінекологічної патології один вік може «заходити» на інший. Ті захворювання, які клінічно проявляються в різних патофізіологічних умовах або лікування яких відрізняється в залежності від віку, описуються в кожній віковій групі. Зокрема, до таких видів патології відносяться оваріальні кісти, гідромукокольпос і неперфоровані гимен.
Гінекологічна патологія плода. З впровадженням в акушерську клінічну практику ультразвукового обстеження вагітних жінок гінекологічні захворювання стали діагностуватися вже у плода.
Технічні можливості УЗД настільки вдосконалюються, що дуже рано, в першому триместрі вагітності вдається запідозрити (нехай спершу не дуже виразно) ураження зовнішніх геніталій. До числа найбільш часто виявляються видів патології відносяться гіпоехогенние кістозні утворення в нижніх відділах живота у плода, які чітко визначаються в третьому триместрі вагітності. Диференціальна діагностика повинна проводитися між оваріальна кістами, гідромукокольпосом і кістами урахуса, кишковими подвоєннями, кістами брижі.
Оваріальні кісти плода. Після приблизно 28-го тижня гестації циркулюючі гормони плода і матері починають чинити негативний вплив на гіпоталомо-гіпофізарну регуляторну систему плода, знижуючи рівень фетального гонадотропіну. Якщо плід з овариальной кістою народжується недоношеною, до того, як материнські статеві стероїди проявлять свій негативний вплив, то продукується плодом гонадотропін стимулює утворення кісти. Медроксипрогестерон, синтетичний препарат прогестерону, витісняє фетальний гонадотропін, сприяючи зникненню кісти.
Ряд захворювань і станів, таких як діабет у матері, изоиммунизация, неімунних водянка, токсемия, надають стимулюючий вплив на яєчники плода, сприяючи збільшенню оваріальних кіст, навіть у зрілих плодів. Ці кісти виявляються, завдяки їх великим розмірам і антенатальному ультразвукового обстеження.
Повідомлення про декомпресії великих оваріальних кіст у плода дуже рідкісні, хоча в принципі таке втручання можливо. Відомі також випадки самоампутації придатків на час народження дитини. Якщо проведена внутрішньоутробна декомпресія кісти, то кіста не береться перекруту, який може привести до втрати гонад.
Гідромукокольпос плода. Гідромукокольпос розвивається в результаті обструкції нижніх відділів статевого тракту. Зазвичай плід і новонароджений дитина не секретують такої кількості слизу, щоб її скупчення над зоною обструкції могло б дати клінічні прояви (наявність клінічно визначається освіти), тому важко достовірно пояснити етіологію гідромукокольпоса у плода та новонародженого. Обструкція піхви найчастіше викликається неперфоровану гимен, значно рідше - агенезией піхви або поперечної його перегородкою.
Гінекологічні захворювання новонародженого і немовляти. Безпосередньо відразу після народження дитини, з виключенням впливу циркулюючих материнських статевих стероїдів стимулюється естрогеном слизова оболонка матки і цервікального каналу відторгається. У дитини зазвичай відзначається виділення невеликої кількості кров'янистого секрету з вульви.
Вимкнення впливу материнських гормонів відбивається також на рівні гонадотропіну новонародженого, цей рівень залишається підвищеним протягом перших одного-двох років життя. Незважаючи на високий рівень гонадотропіну, яєчники новонародженої дівчинки реагують мінімально і рівень циркулюючого естрадіолу залишається низьким. Крім того, гіпоталамо-гіпофізарна система стає дуже чутливою до низького рівня естрадіолу, що призводить до стійкого падіння гонадотропіну протягом перших кількох років життя.
Кісти яєчників у новонароджених / грудних дітей. Більшість внутрішньоутробно діагностованих оваріальних кіст спонтанно зникають протягом перших кількох місяців життя, якщо, звичайно, це кісти прості, тонкостінні і не містять детриту. Показання до операції включають в себе збільшення розмірів кісти, наявність в ній перегородок, солідних компонентів і детриту, а також поява клінічної симптоматики.
Вибір методу лікування оваріальних кіст в будь-якому «фізіологічному» або «хронологічному» віці визначається ймовірністю малігнізації, перекручення кісти і її інфаркту.
При наявності у новонародженого або грудного дитини не змінюється в динаміці, безсимптомною простий кісти яєчника ймовірність її малігнізації низька, тим часом внутріабдомінальних локалізація придатків обумовлює високі шанси на перекрут кісти. Хоча в літературі є повідомлення про застосування супресивної терапії у недоношених дітей, проте публікацій про спроби гормональної супрессии у доношених новонароджених з оваріальна кістами немає.
Ми спостерігали трьох пацієнтів з оваріальна кістами. У всіх випадках ультразвукове дослідження виявило наявність в кістозної рідини детриту. Кісти не змінювалися протягом 4 місяців. Під час лапаротомії виявлено, що вони самоампутіровалісь. На жаль, одна з цих пацієнток мала двобічне ураження, що зумовило цілком ймовірно кастрацію новонародженої. Ми припускаємо, що перекрут і ампутація придатків у цих немовлят сталася внутрішньоутробно, оскільки ні в одному випадку не відзначалося ніяких симптомів, характерних для гострого перекручення яєчників або придатків.
У кожної грудної дівчинки з симптомами внутрішньо-черевної катастрофи слід перш за все думати про перекруте яєчника. Неоціненну допомогу в таких випадках в передопераційної діагностики надає ультразвукове дослідження. Хоча здатність до дітородіння не зменшується після односторонньої оваріектомії, однак протилежний яєчник слід фіксувати до черевній стінці в області таза, щоб запобігти його перекрут, який, якщо виникне, то може привести до кастрації дитини. Ліквідація перекручення ( «розкручування») сприяє відновленню кровообігу і іноді дозволяє зберегти яєчник.
Ризик легеневої емболії при ліквідації перекрута мінімальний.
Якщо неперфоровані гимен не сполучається з гідромукокольпосом, який виявляють при ректальному дослідженні, то хірургічне втручання може бути відкладене до пубертатного віку. Однак операцію слід провести до того, як розвинеться значний гематокольпос. У немовляти потовщений неперфоровані гимен, якщо він не розтягнутий гідромукокольпосом, дуже важко диференціювати з дистальної агенезией піхви. Остання часто поєднується з аномаліями розвитку нирок.
Гідромукокольпос у новонароджених / грудних дітей. Гідромукокольпос може проявлятися наявністю кістозного освіти в черевній порожнині у новонародженої дівчинки. Виявлення такої освіти вимагає серед інших діагностичних заходів введення тонкого зонда в піхву на 3-4 см.
Лікування гідромукокольпоса при неперфоровану гимен полягає в хрестоподібно розрізі тонкої мембрани. При невеликому гідромукокольпосе допомагає здійснити цю процедуру введення пальця в пряму кишку і натиснення їм, що сприяє найбільшому вибухне мембрани. У зв'язку з тим, що слизова вульви новонародженої дитини добре «естрогенізірована», то проблем з гемостазу зазвичай не буває. Кровотеча, як правило, може бути зупинено шляхом припікання ляпісом.
Якщо гідромукокольпос не сполучається з вибухає неперфоровану гимен, то слід подумати про вагінальної агенезії або поперечної перегородки піхви. Ці аномалії нерідко поєднуються з іншими вродженими вадами розвитку, найчастіше шлунково-кишкового і сечового трактов.18 Поєднана патологія повинна бути виявлена до операції, щоб можна було її коригувати відповідним чином.
Періуретральних кісти можуть розтягувати гимен. Їх легко прийняти за невеликої гідромукокольпос (рис. 79-2).
Гінекологічна патологія дитячого віку.
Зі зменшенням впливу естрогенної стимуляції, приблизно в 2-3 роки життя, дитина входить в Гіпоестрогенії стан. Протягом цього періоду, який триває до періпубертатном віку, яєчники «мовчать». Слизова вульви стає атрофичной, як у жінок після менопаузи. Функціонально-неактивний ендометрій захищає молодих дівчаток, хворих гонорейним вагінітом, від розвитку запальних захворювань органів малого таза, оскільки атрофічний ендометрій не дозволяє бактеріям проникати вгору.
К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер