Той лікар, який хоча б один раз у своїй практиці зустрівся з хворим, у якого він діагностував новоутворення нижньої щелепи, неминуче задумається над тим, скільки наснаги в діагностиці і особливо в лікуванні пухлин цієї локалізації. Адже в нижній щелепі можуть зустрічатися доброякісні та злоякісні пухлини, причому соединительнотканного і епітеліальногопоходження: фіброма, хондрома, остеома, гигантоклеточная пухлина, адамантинома, змішана пухлина, рак, саркома і ін.
У практиці онкологічної клініки зазвичай первинні пухлини нижньої щелепи зустрічаються рідко, частіше спостерігаються вторинні новоутворення. В наш інститут з первинними пухлинами нижньої щелепи за 17 років звернулося 59 хворих. Проростання злоякісних пухлин навколишніх тканин (рак губ, язика, дна порожнини рота, слинних залоз і т. Д.) В нижню щелепу і метастази в неї раку інших органів спостерігалися у 210 хворих. Ці спостереження і лягли в основу змісту цієї статті.
Фіброма, хондрома, остеома, остеоід-остеома, міксома, гемангіома і інші доброякісні пухлини нижньої щелепи зустрічаються рідко. Гістологічне будова їх таке ж, як при локалізації в трубчастих і плоских кістках. Принципи лікування мало відрізняються від описаних при адамантиноми.
У нижній щелепі дуже рідко зустрічаються тверді одонтоми, що складаються з тканин одного чи кількох зубів і розташовані всередині кістки. Одонтома в перекладі з грецької мови означає «пухлина, що складається з зубів». Вкрай рідко зустрічаються Цементома - новоутворення з цементної тканини.
Центральні гігантоклітинні пухлини спостерігаються частіше у жінок, розвиваються переважно в горизонтальній гілки нижньої щелепи, частіше зліва, 60% хворих припадає на вік від 10 до 30 років. Рентгенологічно визначаються деструктивні зміни кістки з крупноячеистой малюнком. Розрізняються пористі, кістозні та литические форми гігантоклітинних пухлин, що відрізняються швидкістю зростання і характером руйнування кістки. Найбільш швидке зростання спостерігається при литической формі.
Лікування внутрикостной гігантоклітинної пухлини повинно здійснюватися оперативним шляхом з урахуванням розмірів і форми новоутворення. При пористих і кістозних формах слід видаляти пухлину і вискрібати межують з нею поверхні кістки. При великих ураженнях іноді показана резекція кістки. Найбільш ефективною операцією при литической формі є резекція уражених ділянок кістки. При протипоказання до хірургічного лікування слід провести променеву терапію, за допомогою якої іноді досягається виліковування.
Гигантоклеточний епуліс (наддеснік) спостерігається частіше у людей 30-40 років і теж частіше у жінок. Розвитку епулісом часто передують тривалі роздратування гострими краями зубів, коронок і протезів. Зверху епуліс покритий слизовою оболонкою. Консистенція його щільна або м'яка. Іноді пухлина досягає великих розмірів. За гістологічною структурою слід розрізняти фіброзний, ангіоматозний і гигантоклеточний епуліс. Розташовується ця пухлина на яснах і являє собою безболісні округлі освіти бурого кольору, часто з ділянками виразки. Нерідко гігантоклітинні епулісом кровоточать. Темп розвитку їх буває різний. Випадків перетворення епулісом в саркому не описано, инфильтрирующего зростання не спостерігається. У зв'язку з тим, що епуліс розвивається з періодонта або навколишнього кістки (стінки альвеоли або альвеолярного відростка), лікування повинно полягати в резекції альвеолярного відростка разом з одним або двома зубами. У утворився дефект вводять йодоформну тампон, зміцнюваний пластиною або назубних дротяної шиною. З успіхом може бути використана електрокоагуляція кулястим наконечником діатермічним апарату. При цьому потрібно під час електрокоагуляції виробляти охолодження навколишніх епуліс тканин холодним фізіологічним розчином.
Деякі питання пластики нижньої щелепи. При хірургічному лікуванні доброякісних новоутворень нижньої щелепи нерідко доводиться здійснювати резекцію її або половинну вичленення (рідше екзартикуляцію). В результаті утворюється кістковий дефект і виникає нова проблема: чим і як його заповнити. Дослідження в цьому напрямку тривають, запропоновано багато методів. Приступати до лікування хворого з пухлиною нижньої щелепи може тільки той хірург, який володіє основними прийомами пластичної хірургії. Тому в загальному плані лікування такого хворого повинні бути ретельно продумані показання і протипоказання до того чи іншого методу пластики нижньої щелепи, техніка її здійснення. Це особливо важливо підкреслити, оскільки надійним способом кісткової пластики нижньої щелепи ми поки не володіємо.
Серед запропонованих методів пластики нижньої щелепи можна назвати: 1) аутотрансплантацию, 2) гомотрансплантацію, 3) гетеротрансплантацію і 4) аллопластику. Більшість хірургів вважають, що дефекти нижньої щелепи найкраще заміщати власної кісткою, взятої з ребра або гребеня клубової кістки. Ми дотримуємося тієї ж думки, однак вважаємо за доцільне вивчати і інші методи пластики. Зазначена операція триває довше і при ній можливі ускладнення в зв'язку з втручанням на ребрі або клубової кістки - це негативні моменти. Коли аутоостеопластіку з тих чи інших показаннями доводиться здійснювати через багато часу після резекції нижньої щелепи, отримати хороші анатомічні, функціональні і косметичні результати зазвичай не вдається.
В даний час майже всі хірурги вважають, що після резекції нижньої щелепи з приводу доброякісної пухлини утворився дефект слід відновити одномоментно. Це добре показано в докторських дисертаціях П. В. Наумова і Н. А. Плотнікова, хоча вперше первинні кісткові пластики нижньої щелепи зроблені в нашій країні Н. І. бутікову в 1951 р і П. В. Наумовим в 1952 р Досвід показує , що успіх первинної ауктопластікі нижньої щелепи залежить від багатьох факторів. Головні з них такі: взяття і формування кісткового трансплантата, резекція нижньої щелепи в межах здорових тканин, підготовка ложа і заміщення кісткового дефекту підготовленим кістковим трансплантатом, іммобілізація нижньої щелепи і правильний післяопераційний догляд. При видаленні доброякісної пухлини резекцію нижньої щелепи потрібно прагнути робити без висічення навколишніх тканин, краще поднадкостнично, висікаючи окістя тільки при залученні її в процес. Якщо утворилося сполучення між порожниною рота і кісткової раною, слід відразу ж роз'єднати їх накладенням швів на слизову оболонку і обробити кісткову рану антибіотиками. Кістковий трансплантат ретельно фіксується сучасними кістковими швами і закривається м'якими тканинами. Для іммобілізації нижньої щелепи цілком достатні внутріротова шини.
У поняття правильного післяопераційного догляду входить ретельний туалет порожнини рота і своєчасне видалення фіксуючих апаратів. Якщо з боку порожнини рота оголюється ділянку кісткового трансплантата, останній слід прикрити тампоном і так вести до утворення грануляційної тканини. При нагноєнні рани поспішати з видаленням трансплантата не потрібно - необхідно посилити протизапальну лікування. Після закінчення 5 тижнів можна дозволити виробляти легкі жувальні рухи. До 5 тижнів цього не слід робити, тим більше припиняти фіксацію кінців нижньої щелепи, так як в цей час кровоносні судини не зміцніли, кістковий трансплантат крихкий. Судити про регенерації і утворення кісткових мозолів, а також знімати пристрої для фіксації слід під контролем рентгенологічного дослідження. Найменший термін фіксації нижньої щелепи 2-3 місяці.
Описаний метод аутотрансплантації піддається експериментальному і клінічному вивченню в клініці щелепно-лицевої хірургії в Омську (М. Г. Антропова), де з приводу доброякісних пухлин нижньої щелепи прооперовано 5 хворих у віці 18-35 років. Післяопераційний період в основному протікав гладко, віддалені результати обчислюються невеликими термінами - від півроку до півтора років. Дослідження тривають. В даний час можна сказати тільки одне: субперіостальна резекція з одномоментною реплантації провареної ураженої частини нижньої щелепи показана при досить невеликих доброякісних новоутвореннях (адамантинома, остеобластокластома).