Кількість і якість дренажів визначається поширеністю і характером перитоніту і, що важливо, традиціями конкретної хірургічної школи. Як правило, операцію завершують дренуванням черевної порожнини через контрапертури одно- або двухпросветнимі силіконовими трубками, що встановлюються до зони джерела перитоніту і в усі пологі місця черевної порожнини. Дренажі використовують для активної або пасивної евакуації ексудату або санації черевної порожнини в межоператівном періоді.
На тлі етапного лікування можливі варіанти: дренируют тільки порожнину малого таза або латеральні канали двухпросветнимі активними дренажами, які виводять через серединну рану. В умовах етапного хірургічного лікування перитоніту ефективний U-подібний дренаж - безперервна перфорована трубка завдовжки близько 1 м, яку встановлюють у всіх пологих місцях черевної порожнини. Обидва кінці трубки виводять з черевної порожнини назовні через лапаротомную рану або контрапертури. Дренаж використовують для активної аспірації ексудату і санації черевної порожнини в міжопераційному періоді. У випадках гнійно-некротичного ураження заочеревинного простору і при поширеному панкреанекрозе використовують дренажі Пенроуза, змінювані при кожній етапної санації.
Визначення методу ведення лапаростоми.
В умовах етапного лікування технології ведення лапаротомного рани покликані одночасно вирішувати кілька вкрай важливих для успіху лікування в цілому і, здавалося б, суперечливих завдань і функцій:
· Забезпечити швидкий і найменш травматичний багаторазовий доступ в черевну порожнину, створити найкращі умови для повноцінної ревізії і санації всіх її відділів;
· Здійснити захист органів черевної порожнини і підтримання їх фізіологічного интраабдоминального положення;
· Реалізувати принцип декомпресії і адекватного дренування черевної порожнини;
· Мінімізувати ризик розвитку гнійних ускладнень з боку рани лапаротомного і черевної стінки;
· Максимально сприятиме подальшій повній реконструкції передньої черевної стінки.
Спектр методів, запропонованих світової хірургічною практикою для вирішення цих завдань, досить широкий: від повного заперечення необхідності фіксації країв операційної рани в межоператівном періоді до застосування складних спеціальних пристроїв, що забезпечують програмований доступ в черевну порожнину. Зазвичай застосовують вентрофіли, вакуумні пов'язки або застібки типу «блискавка» або «реп'ях», синтетичні сітки з фіксацією їх до країв апоневрозу.
В умовах невідкладної абдомінальної хірургії найбільш практично, швидко і дешево зведення країв рани лапаротомного окремими вузловими швами, лавсаном або проленом. Шви проводять через всі шари передньої черевної стінки на відстані 3-5 см від краю рани і 7-S см один від одного. З метою дозованої декомпресії черевної порожнини шви затягують без натягу. При подальших операціях шви слід проводити в нових місцях. Незважаючи на здавалося б значну травматизацію, цей спосіб практично не викликає гнійно-некротичних уражень черевної стінки навіть після 7-9 етапних втручань.
Хірургічна санація рани при етапних втручань повинна виключати велике висічення її країв. Виконання черговий, але не заключній етапної санації вимагає вкрай дбайливого ставлення до тканин; виникли сумніви в оцінці їх життєздатності не слід вирішувати на користь надактивні хірургічних дій. Виконання резекції великого сальника на тлі етапних втручань, тотальне висічення країв рани при ліквідації лапаростоми, реконструкція черевної стінки швами «через всі шари» є факторами ризику розвитку важких післяопераційних ускладнень, в тому числі формування кишкових свищів.
При використанні будь-яких єднають пристроїв до етапу затягування швів порожнину рани виконують марлевим тампоном з левомеколем *. При необхідності активного дренування операційної рани або додаткового дорсовентраль- ного дренування при проведенні перитонеального лаважу в порожнині рани по всій її довжині встановлюють однопросветному дренаж. Прилеглі петлі кишечника або великий сальник вкривають синтетичною перфорованої плівкою, поверх якої з метою попередження механічного пошкодження кишечника швами передньої черевної стінки укладають марлеву серветку, просочену Левомеколь * або інший маззю на основі полівінілпіролідону. Використовують біологічно інертну, обов'язково м'яку і бажано прозору синтетичну плівку розміром приблизно 40x40 см з перфораціями 1-5 мм (будь-який, обов'язково м'який стерильний поліетиленовий пакет, наприклад, з-під операційного халата або простирадла). Її краї зводять в поддіафрагмальное і подпечёночное простір, бічні канали і порожнину малого таза. Застосування такої плівки дозволяє захистити сальник і прилеглі петлі кишечника від травми швами черевної стінки або тампонами (це запобігає виникненню кишкових свищів і арозівних кровотеч). Крім того, в поєднанні з U-подібним дренажем вона забезпечує універсальний дренажний комплекс практично для всієї поверхні парієтальної і більшої частини вісцеральної очеревини, що дозволяє санувати черевну порожнину в межоператівном періоді.
Туберкульоз органів черевної порожнини, туберкульозний перитоніт. Клініка, діагностика, лікування.
Туберкульоз - повсюдно розповсюджене хронічне інфекційне захворювання з ураженням всіх органів, але переважно легких.
Туберкульоз кишечника, очеревини і брижеегних лімфатігескіх вузлів зустрічається рідко.
При первинній формі зараження відбувається аліментарним шляхом, при вторинному туберкульозі кишечника інфікування розвивається при попаданні в шлунково-кишковий тракт збудника з мокротинням (туберкульоз легенів), гематогенним і / або лімфогенним шляхом (туберкульоз легенів або інших органів).
У 90% випадків уражається ілеоцекальний відділ кишечника (термінальна частина клубової кишки і сліпа кишка).
Захворювання починається з освіти в слизовій оболонці кишечника туберкульозних гранульом.
· При прогресуванні процесу розвиваються такі форми туберкульозу кишечника: виразкова (множинні виразки на слизовій оболонці),
· Гіпертрофічна (потовщення стінки з поширенням запалення на всю товщу кишки, на брижових лімфатичні вузли - мезаденит)
· Виразково-гіпертрофічна (комбінація обох форм).
Початок захворювання може протікати безсимптомно, при прогресуванні його виникають слабкість, зниження апетиту, зменшення маси тіла, лихоманка, пізніше - скарги на переймоподібні болі в животі, метеоризм, проноси, що чергуються з запорами, а потім і кишкова непрохідність, іноді в правої клубової області можна пальпувати пухлиноподібні конгломерат.
масивні кишкові кровотечі (досить рідко), перфорація кишечника, освіта псевдополипов, кишкових свищів, стенозу, гостра кишкова непрохідність.
Перебіг хвороби тривалий, ремісії чергуються з рецидивами.
Діагностика через відсутність патогномонічних симптомів важка.
· Скарги на розлад шлунку, болі в животі, загальне погіршення стану в осіб з туберкульозом легень або інших органів, при відсутності ознак загострення, дозволяють запідозрити абдомінальний туберкульоз.
· Рентгеноконтрастне дослідження кишечника і колоноскопія. Візуалізують вкорочення і деформацію сліпий і термінальної частини клубової кишок, виразкові дефекти слизової оболонки цих відділів кишечника, псевдополіпи, рубцеві стенози, свищі.
· Лабораторні дослідження: анемія, позитивні туберкулінові проби, позитивна реакція на приховану кров і розчинний білок в калі.
Туберкульоз очеревини (туберкульозний перитоніт) частіше розвивається вдруге з первинного вогнища в легенях в результаті гематогенної дисемінації або при поширенні з органів черевної порожнини.
· На вісцеральної і парієтальної очеревини утворюються висипання у вигляді специфічних дрібних горбків, в черевній порожнині накопичується прозорий ексудат.
· Характерні лихоманка, анорексія, слабкість, зниження маси тіла, рідше виникають розлиті болі в животі, можливі запори або проноси, блювота, у деяких пацієнтів визначається гепатоспленомегалия.
· Діагноз підтверджується гістологічним дослідженням ураженої ділянки очеревини (біопсія під час лапароскопії) і біологічними пробами.
Лікування з абдомінальним туберкульоз полягає в тривалій протитуберкульозної хіміотерапії.
· Протягом 12-18 міс рекомендують поєднане застосування ізоніазиду, етамбутолу та рифампіцину, дієту, симптоматичну терапію.
· Хірургічне лікування проводять при виникненні ускладнень: гострої кишкової непрохідності, кишкових свищів, казеозного розпаду, перитоніту.