Дренування гнійної рани. Тампонада по Микуличі
Спосіб виведення виділень з рани застосовувався при лікуванні гнійних ран ще за часів Гіппократа, Галена, Парацельса, і до теперішнього часу ефективне дренування зберегло дуже важливе значення в хірургії гнійної ранової інфекції.
При відкритих ранах використовують «відкриті» дренажі, що функціонують під впливом сили тяжіння, коли вміст рани стікає по трубці або уздовж смужки гуми, введеної в нижній відділ рани. Крім того, застосовують капілярні дренажі - марлеві тампони, по яких рідина піднімається з рани як по гноті. Однак в'язкі колоїдні білкові рідини швидко заповнюють капіляри, а марлеві тампони перестають виконувати призначену їм роль, висихають і замість дренажної функції відіграють роль пробок, що заважають відтоку виділень від рани.
Істотним недоліком такого способу дренування є і те, що при зміні тампонів травмуються з'являються в рані грануляції.
Тампонада рани по Микуличі
Вигідно відрізняється від звичайного дренування рани марлевими тампонами спосіб, запропонований ще в другій половині минулого століття хірургом І. Микуличі! Тампонаду здійснюють наступним чином: дно і стінки рани викладають у вигляді мішка двошарової марлевою серветкою, а утворену порожнину виконують тампонами, просоченими індиферентної або антисептичної маззю (синтоміцинова емульсія, мазь Вишневського, мазі на водорозчинній основі і ін.). Зміну тампонів проводять через 3-5 днів, при цьому серветку, що вистилає порожнину рани, не видаляють протягом 10-15 днів, тому що утворюються під нею грануляції при перев'язці не травмуються.
Після утворення яскравих. соковитих грануляцій серветку видаляють, і на рану можуть бути накладені вторинні шви. Хворим, у яких можна очікувати скупчення гнійних виділень в рані, ми додатково вводимо в рану гумові або пластмасові дренажі і поміщаємо їх на її дно, а серветку, що вистилає рану, кладемо зверху дренажних трубок.
Дренування по Микуличі зазвичай застосовують в тих випадках, коли хірургічна обробка рани з яких-небудь причин була неповноцінною або є дефіцит шкіри, але шкірну пластику не виробляють або при спробі вшити шкірну рану створюється сильний натяг і реальна загроза крайового некрозу. Дренування по Микуличі ми застосовуємо по всіх випадках, коли ризик розвитку інфекції в післяопераційній рані істотно більше звичайного, при цьому рана не зашивається.
а - активний відкритий антибактеріальний дренаж однією трубкою; б - те ж двома трубками [Кузин М. І. Костюченок Б. М.].
Система активного приточно-відсмоктує дренування
Закриті системи застосовували при дренуванні герметично закритих. гнійних порожнин або ран тазостегнового суглоба після резекції проксимального кінця стегнової кістки, при емпіємах колінного суглоба, а також при піоторакс, за допомогою спеціально виготовленого електровакуумного апарату [Каплан А. В.]. До апарату одночасно підключали групу поранених. Величину негативного тиску у кожного хворого контролювали індивідуально манометром і при цьому його підтримували на заданому рівні за допомогою регулятора. В. С. Левіт, О. Л. Покровська і А. С. Павлов відсмоктування гною з плевральної порожнини виробляли за допомогою насоса, підключеного до водопровідного крану.
Простим і досить ефективним пристроєм. який створює в закритій рані невеликий вакуум, є велика стерильна гумова груша. З неї видавлюють повітря і в такому стислому стані надягають на кінець дренажної трубки. Поступово розправляючись, груша відсмоктує кров і рідина з рани. Після заповнення груші секретом рани її знімають і знову надягають іншу стерильну гумову грушу на кінець дренажної трубки. Для цієї ж мети застосовують невеликі пластмасові гармошковідние розправляються прилади (І. А. Мовшович і ін.). Можна користуватися також апаратом Боброва. Заслуговує на увагу апарат ОП-1 конструкції Л. Л. Лавриновича з співавт. для дозування аспірації виділень з рани.
В останні роки широке поширення в хірургії отримав спосіб дренування післяопераційних ран по Редон. У післяопераційну рану з окремого проколу вводять селіконовие трубку невеликого калібру (1,5-2 мм), іноді при необхідності дві і більше трубки; можна ввести в-різні верстви післяопераційної рани, через які (при невеликому розрідженні) вміст рани відсмоктується протягом доби або кількох перших днів після операції. Вакуум сприяє не тільки евакуації гематоми з рани, але і зменшення натягу шкіри та інших тканин і більш швидкої ліквідації порожнин в рані.
Особливий вид закритого дренування рани, який знайшов широке клінічне застосування в останні десятиліття. - так зване припливно-відсмоктує дренування, здійснюване за допомогою введених в рану двох трубок (промиваючі дренажі), по одній з яких в рану подається, а по інший виводиться (відсмоктується) рідина, найчастіше антисептичний розчин. Іноді в рану вводять не дві, а одну трубку, другий кінець якої виводять через інший отвір. У тій частині трубки, яка знаходиться в рані, роблять бічні отвори. Спосіб припливно-відсмоктує дренування дає можливість промивати зашиту рану і виводити з неї тканинної детрит, залишки гематоми, мікроби, їх токсини і інші продукти життєдіяльності.
Метод припливно-отсасиваюшего дренування високоефективний при лікуванні хворих з гнійними ранами, особливо в поєднанні з активною хірургічною лікувальної тактикою, і широко застосовується за кордоном і у нас в країні. Він продовжує удосконалюватися і змінюватися в деталях, але сутність його залишається незмінною і полягає в промиванні герметично ушитой гнійної рани струмом рідини. Ентузіастом і пропагандистом цього методу у нас в країні є Н. Н. Каншин (Інститут швидкої допомоги ім. М. В. Скліфосовського), який в співдружності з інженерами розробляє вакуумні пристрої. в тому числі мають спеціальні програми, що передбачають строго дозований обсяг подається в рану і відсмоктуваної рідини, і час її перебування в рановий порожнини. За даними Н. Н. Каншин, менше значення має склад рідини, яким промивається рана. Звичайна кип'ячена водопровідна вода так само ефективна, як і розчини антисептиків або антибіотиків.
При здійсненні припливно-відсмоктує дренування Н. Н. Каншин не вважає обов'язковою радикальну хірургічну обробку гнійної рани з видаленням всіх патологічних грануляцій та нежиттєздатних тканин, як це вважають в Інституті хірургії ім. А. В. Вишневського (М. І. Кузін, Б. М. Костюченок і ін.) І в ЦІТО (А. В. Каплан, Н. Е. Махсон, З. І. Уразгільдеев і ін.).
Більшість фахівців, що користуються приточно-пиловідводним дренированием. застосовують розчини антибіотиків і антисептиків, протеолітичних ферментів або інших активних речовин (тромболітичні препарати, поверхнево-активні речовини та ін.). При переломах кісток, ускладнених гнійною рановий інфекцією після внутрикостного остеосинтезу, приточно-відсмоктує дренування може бути здійснено через порожнистий цвях.
Метод припливно-відсмоктує дренування. як і будь-який інший, вимагає освоєння, навчання персоналу, визначеної ретельності при його здійсненні. У ЦІТО він застосований більш ніж у 200 хворих. Зазвичай використовують трубки діаметром 5-7 мм з селікона або поліетилену. Найчастіше вводять і виводять через окремі проколи шкіри одну трубку з вікнами в середньому її відділі, яка укладається в найбільш глибокі відділи рани. У відділи рани, розташовані як би окремо від основної її порожнини, вводять інші трубки з двома прорізами, через один з яких в подальшому промивна рідина вводиться в рану, а через інший витікає або відсмоктується.
Для подачі рідини в рану ми використовуємо стандартні системи для краплинного внутрішньовенного переливання, так як вони зручні і звичні для персоналу, ними можна добре регулювати швидкість подачі рідини. Зворотний струм рідини здійснюється за допомогою відсмоктувачів, що створюють невеликий вакуум - 15-20 см вод. ст. Ці відсмоктувачі легко зробити з мініатюрних моторчиков, широко використовуваних для подачі повітря в акваріум.
Для іригації рани ми використовуємо, як правило, антисептичні розчини (фурагін, йодинол, риванол) або поверхнево-активні речовини (хлоргексидин-біглюконат, роккал); рідше застосовуємо антибіотики. Якщо не було впевненості в повній хірургічної санації рани, додаємо в розчини протеолітичні ферменти, найчастіше препарат КФ. Через 2-3 дні міняємо склад іррігіруемой рідини. У деяких хворих зі спокійним клінічним перебігом або невеликий післяопераційної порожниною використовуємо дренажі для промивання порожнини рани тільки під час перев'язок, які робимо щодня або через день, у інших промивання рани здійснюється протягом декількох годин, потім трубки перетискаємо до наступного дня.
Ми хотіли б підкреслити деякі технічні деталі методу. Бічні отвори в трубках не повинні розташовуватися близько до шкіри, через яку виведений дренаж, в іншому випадку через шкірні шви буде витікати рідина, мацеріруя її. Дренажні трубки нерідко закупорюються тромбами з вилилась крові, гною або ранового детриту. Іноді ці тромби вдається вимити з трубки після деяких зусиль. Промивання трубки шприцом необхідно домагатися до повного відновлення прохідності дренажів. Іноді доводиться міняти напрям струму рідини: дренаж, по якому рідина подавалася в рану, стає пиловідводним, і навпаки. Буває, що навколо трубок виникають запальні зміни тканин, що може змусити видалити дренажі раніше, ніж планувалося. Видаляють дренажі в напрямку менш благополучною частини захистом рани. Зазвичай після видалення трубок в один і інший отвір ми вводимо протеолітичний фермент КФ, який, як уже говорилося, крім протеолитического, надає і виражену антисептичну дію.
За даними Kawashima з співавт. з 154 хворих з інфекцією кісток і суглобів, у яких проводили припливно-відсмоктує дренування (як промивають рідини використовували ізотонічний розчин хлориду натрію, в який додавали антибіотики - тобраміцин або гентаміцин по 50-60 мг на 1 л або метицилін, карбеніцилін - 1 г / л, а також урокиназу - 1200 ОД / л), у 86% результати оцінені як сприятливі. Важко висловити у відсотках позитивний вплив припливно-відсмоктує дренування на наших хворих, так як всім їм проводили комплексну терапію, і практично неможливо визначити, за рахунок якого елемента комплексної терапії отримано позитивний результат.
Однак, можна тільки з певністю сказати, що з усіх видів дренування закритою рани спосіб припливно-відсмоктує дренування є найбільш надійним і сприяє профілактиці вторинних нагноений і рецидиву основного процесу. Крім того, він, як і інші допоміжні методи боротьби з ранової інфекцією, виконує свою роль тільки в комплексі заходів і не може сам по собі замінити повноцінне оперативне втручання.