Про хронічному гнійному запаленні середнього вуха прийнято говорити в тих випадках, коли у дитини визначаються стійка перфорація (отвір) барабанної перетинки і генетично з порожнин середнього вуха. Тривалість постійного гноетечения більше 6-8 тижнів, а періодично з'являється генетично протягом півроку і більше вказує на наявність хронічного процесу в середньому вусі. У деяких випадках для хронічного середнього гнійного отиту характерно поява грануляцій з кров'яним виділенням.
Патогенез. У більшості випадків хронічний середній гнійний отит починається в дитячому віці. Переходу гострого отиту в хронічний сприяють кілька причин: високопатогенного мікробна флора, неправильне застосування антибактеріальних препаратів в лікуванні гострого отиту, гіпотрофія, анемія, захворювання крові, гострі інфекції, рахіт. У дітей велике значення в розвитку хронічного гнійного запалення середнього вуха має стан носоглотки. Хронічний нежить, гнійні захворювання придаткових пазух носа, викривлення носової перегородки, гіперплазія аденоїдних вегетації або тубарной валиків сприяють хронізації патологічного процесу в середньому вусі.
Класифікація. Хронічний гнійний отит у дітей має дві форми: мезотимпанит і епітимпаніт. При мезотімпаніте процес поширюється в середньому поверсі барабанної порожнини, а перфорація розташована в центрі барабанної перетинки; при епітимпаніті процес вражає верхній поверх барабанної порожнини, а перфорація знаходиться біля краю верхнезадней або передньоверхнього краю барабанної перетинки або в шрапнелевой мембрані.
Клініка. У дітей з хронічним гнійним отитом спостерігаються блідість шкірних покривів, пітливість, поганий апетит, запаморочення, стомлюваність, гнійні виділення в слуховому проході. Біль у вусі відсутня, а якщо діти скаржаться на біль, то частіше це буває пов'язано з приєднанням зовнішнього отиту або завушного лімфаденіту. Слух знижений завжди, але ступінь втрати слуху варіює залежно від ступеня набухання слизової оболонки і кількості секрету в барабанній порожнині, а також від запального процесу в ланцюга слухових кісточок і в меншій мірі від величини перфорації барабанної перетинки.
У клінічному відношенні найбільш важкою формою хронічного середнього гнійного отиту у дітей є епітимпаніт, так як крайові перфорації або доходять до кісткової рамки барабанної перетинки, або утворюються за рахунок руйнування кісткової рамки.
Перебіг хронічного гнійного запалення середнього вуха у дітей при відсутності лікування буває дуже тривалим і може тягнутися роками, то стихаючи, то загострюючись. Постійному генетично сприяють місцеві причини: грануляція, поліпи, карієс, холестеатома або захворювання носа, носоглотки і пазух носа. Ззовні інфекція частіше потрапляє в барабанну порожнину через слухову трубу, ніж через перфорацію в барабанної перетинки, що призводить до періодичних загострень процесу.
Необхідно відзначити, що епітимпаніт за своїм перебігом є більш важким, ніж мезотимпанит. При епітімпаніта каріозний процес (руйнування кісткової тканини) може привести до різних ускладнень аж до внутрішньочерепних (менінгіт, абсцес мозку). Виходячи з цього лікаря необхідно правильно намітити тактику лікування дитини з хронічним захворюванням середнього вуха. Так, при мезотімпаніте без місцевих ускладнень можна з успіхом проводити консервативне лікування, а якщо є грануляції, поліпи або холестеатома, то консервативне лікування проводять після їх усунення. Епітимпаніт в більшості випадків лікується хірургічним шляхом.
Особливістю перебігу даного захворювання у дітей молодшого віку є його циклічність або точніше періодичність появи генетично з вуха, яке найчастіше з'являється на тлі нежиті або будь-якої гострої інфекції. Таке гнійне захворювання середнього вуха у дітей називається рецидивуючим отитом.
Лікування хронічного середнього гнійного отиту у дітей може бути проведено консервативно або хірургічним шляхом. Лікування проводить лікар-фахівець. Роль фельдшера полягає в строгому виконанні призначень лікаря.
При консервативному лікуванні необхідно налагодити режим харчування, провести лікування рахіту, анемії, алергічних станів. Особлива увага повинна бути приділена стану порожнини носа, його придаткових пазух і носоглотки. Тільки після їх санації (нерідко необхідна аденотомия) можна приступати безпосередньо до місцевого лікування хронічного середнього гнійного отиту.
Місцеве лікування повинно бути спрямоване на забезпечення гарного відтоку гною з порожнин середнього вуха, що дозволить в подальшому вводити різні ліки в барабанну порожнину. Місцеве лікування (виконується лікарем) включає в себе комплекс маніпуляцій, що виконуються в певній послідовності і повторюваних 2-3 рази на день протягом усього курсу (від 1 до 2 тижнів):
- Спочатку необхідно створити умови для нормальної прохідності слухової труби. Для цього роблять анемизацию слизової оболонки латеральної стінки носа шляхом закапування в ніс судинозвужувальних крапель (2% розчин ефедрину, борово-адреналінових крапель, нафтизину і ін.). Дитина повинна лежати на боці, а краплі закопують в ніздрю, відповідний хворого вуха. У такому положенні дитина перебуває 0.5-1 хв.
- Потім дитину перекладають на інший бік, хворим вухом вгору, і виробляють туалет вушної раковини і зовнішнього слухового проходу 2-3% розчином перекису водню. Слуховий прохід очищають від гною ретельно, до припинення спінювання перекису водню. Після цього необхідно осушити слуховий прохід ватним тампоном. Якщо перфорація барабанної перетинки невеликих розмірів і виражений набряк слизової оболонки барабанної порожнини, то необхідно ввести в слуховий прохід 3-5 крапель судинозвужувального розчину (0,1% розчину адреналіну, 2% розчину ефедрину) і витримати протягом 0.5 - 1 хв. У тих випадках, коли виділення з барабанної порожнини має густу консистенцію, рекомендується після введення судинозвужувальних крапель закапати в слуховий прохід розчин протеолітичного ферменту (трипсину, хімотрипсину) і постаратися ввести його в барабанну порожнину під тиском. Для цього треба пальцем натиснути на козелок так, щоб він закрив слуховий прохід, а потім протягом 20-30 з натискати на козелок толчкообразно, створюючи підвищений тиск в зовнішньому слуховому проході. Якщо при цьому дитина вкаже на потрапляння рідини в порожнину носа, то прохідність слухової труби відновлена, що є сприятливою ознакою в плані подальшого лікування (див. Малюнок).
- У перші дні лікування, коли відзначаються рясні виділення з барабанної порожнини, рекомендується застосовувати 30-40% розчин борного спирту, закопуючи його 2 рази на день по 3-5 крапель в слуховий прохід після туалету та анемізації слизової оболонки. Якщо вдається відновити прохідність слухової труби, то краще провести промивання барабанної порожнини розчином антисептика (йодинола, фурациліну, диоксидина і ін.). В амбулаторних умовах таке промивання найкраще провести під тиском, використовуючи гумовий балон (гумова груша з обрізаним відповідно діаметру слухового проходу кінцем). Розчин антисептика заливають в слуховий прохід, вставляють кінець порожнього балона і шляхом легкого стискання останнього виробляють введення розчину. Необхідно стежити за поведінкою дитини. При появі запаморочення або болю маніпуляцію необхідно припинити. Якщо запаморочення і болю немає, то введення антисептичної розчину можна повторити 2-3 рази. Потім слуховий прохід сушать ватним тампоном.
- Заключний етап місцевого лікування включає в себе введення в барабанну порожнину розчину антибіотика в суміші з суспензією гідрокортизону. При місцевому застосуванні антибіотика необхідно враховувати, який антибіотик призначений всередину і його можливу ототоксичность. Бажано попередньо зробити посів гною на визначення флори та її чутливості до антибіотиків. Суміш розчину антибіотика і суспензії гідрокортизону закопують в слуховий прохід і шляхом натискання на козелок вводять в барабанну порожнину. Потім слуховий прохід закривають ватною кулькою. Прикладом суміші антибіотика і гідрокортизону може бути така пропис: в 2,5 мл суспензії гідрокортизону розчинити 1 таблетку оксациллина (0,5 г), попередньо розтерши її в порошок.
Наведений комплекс місцевих заходів, як правило, дає хороші результати. Не повинно бентежити утруднення прохідності слухової труби в перші дні лікування, так як в подальшому в більшості випадків вона відновлюється.
Хороші результати в лікуванні хронічного середнього гнійного отиту у дітей дають фізіотерапевтичні заходи (УВЧ, мікрохвилі, УФО-тубус).
Критерієм вилікування є відсутність генетично і закриття перфорації в барабанної перетинки, контроль за станом якої здійснює оториноларинголог. Якщо після проведеного курсу консервативного лікування генетично не припиняється, необхідно проаналізувати всі можливі причини існування патологічного процесу. В першу чергу необхідно усунути фактори, що сприяють його загострення (аденоїди, гнійний риніт, синуїт, викривлення носової перегородки та ін.); провести повторне визначення флори та її чутливості до антибіотиків і при необхідності замінити препарати.
У тих випадках, коли хронічний середній гнійний отит не піддається консервативному лікуванню або є його ускладнення, показано хірургічне лікування в спеціалізованому відділенні.