Як сухожильних аутотрансплантатов використовуються сухожилля, взяття яких не викликає значних функціональних і косметичних порушень.
Сухожилля довжиною долонній м'язи має значну довжину (від 15 до 20 см і більше, включаючи внутрішньом'язову частина), достатню площу поперечного перерізу і міцність. Його втрата не викликає функціональних порушень, а взяття - технічних труднощів.
До недоліків цього джерела сухожильних трансплантатів відносяться обмежена кількість пластичного матеріалу, відсутність сухожилля у 15% людей і іноді недостатня його довжина. У зв'язку з цим найбільш часто сухожилля довгої долонній м'язи використовують при пластиці сухожилля згинача на коротких пальцях кисті (I і V), коли пошкоджений лише один палець. При множинних пошкодженнях пальців переважно використовувати інші джерела пластичного матеріалу.
Техніка взяття. Перевірити наявність сухожилля довгою долонній м'язи можна, якщо напружити випрямлені пальці кисті при її деякому згинанні в лучезапястном суглобі (рис. 14.5.1). З невеликого поперечного доступу сухожилля оголюють у місця переходу в долонний апоневроз. При цьому слід бути обережним, щоб не пошкодити розташований поруч серединний нерв.
Мал. 14.5.1. Тест оцінки наявності сухожилля довгою долонній м'язи.
Кінець сухожилля прошивають і відтинають, після чого при потягивании за лігатури з одночасною пальпацією легко визначити його хід під шкірою. Це дозволяє з двох додаткових поперечних доступів повністю виділити сухожилля до його ваутрімишсчного ділянки (рис. 14.5.2, а), після чого його відсікають від м'язового черевця. Дана процедура може бути виконана і з одного доступу за допомогою спеціального інструменту - сухожильного распатором (рис. 14.5.2, б).
Мал. 14.5.2. Схематичне зображення доступів, що використовуються для взяття сухожилля довгою долонній м'язи (пояснення в тексті).
Сухожилля довгих розгиначів II-V пальців стопи. Для даного джерела характерні значне число донорських сухожиль (по 4 на кожній стопі), їх значна довжина (до 25-30 см), а також незначні втрати функції і косметичний дефект після взяття.
У той же час іноді сухожилля мають недостатньо товщину (частіше на IV-V пальцях), а їх виділення на всю довжину технічно непросто. Даний джерело сухожиль широко використовується в хірургії кисті, а також при відновних операціях на інших сегментах.
Техніка взяття. На знекровленому сегменті з коротких (по 5 мм) поперечних розрізів на рівні головок плеснових кісток (рис. 14.5.3, б) виділяють, прошивають і відтинають кінці сухожиль довгих розгиначів II-V пальців. При цьому сухожилля коротких розгиначів цих же пальців повинні бути збережені.
З наступного поперечного доступу на рівні поперечного суглоба Передплесно (шопарова суглоба) можуть бути виділені вже все 4 сухожилля, розташовані поруч один з одним. З третього поздовжнього доступу довжиною до 8 см, розташованого відразу над проксимальним краєм підтримуючої сухожилля розгиначів зв'язки, оголюють сухожилля довгих розгиначів II-V пальців, які зазвичай вже неможливо розділити, так як вони представляють собою один загальний стовбур.
Після цього акуратно розкривають сухожильну піхву і вводять в нього в дистальному напрямку провідник Розова, прагнучи пройти до найближчого розрізу по поверхні крайнього сухожилля. За допомогою провідника кожне сухожилля виводять в проксимальную рану і, таким чином, розділяють загальний сухожильний ствол. Потім сухожилля відсікають від м'язи і після зняття джгута і зупинки кровотечі наглухо пошарово зашивають рану (включаючи глибоку фасцію).
При використанні сухожильного распатором в доступі на гомілки немає необхідності, а процедура взяття трансплантатів спрощується (рис. 14.5.3, а).
Мал. 14.5.3. Доступи і етапи взяття сухожиль довгих розгиначів пальців стопи (пояснення в тексті).
За особливими показниками, сухожилля довгих розгиначів пальців стопи можуть бути включені в тил клапоть стопи і використані як постачається кров'ю трансплантати.
Сухожилля поверхневих згиначів пальців кисті використовуються при пластиці сухожиль глибоких згиначів пальців кисті. До їх переваг відносять їх значну товщину, довжину і кількість, а також простоту техніки взяття. За своїми характеристиками вони найкращим чином підходять для заміщення глибоких сухожиль. Однак їх використання має і суттєві негативні сторони.
Перш за все у короткопалий суб'єктів ці сухожилля можуть бути відносно короткими. Це змушує їх брати разом з внутрішньом'язової частиною, після чого м'яз вже не може бути використана, а сила згинання пальця помітно знижується. Крім того, взяття сухожиль поверхневих згиначів вимагає значних за величиною доступів, що невигідно і з косметичною точки зору.
Важливо відзначити, що дана донорська зона розташовується на протязі кістково-фіброзних каналів пальців і тому є найбільш несприятливою (в порівнянні з будь-якими іншими зонами) через негативного впливу Рубцевих зрощень, неминуче утворюються навколо сухожиль глибоких згиначів донорського пальця. Такий палець в післяопераційному періоді сам вимагає повноцінної реабілітації, яка далеко не завжди може закінчитися повним відновленням функції.
Ось чому доцільно використовувати сухожилля поверхневих згиначів тільки пошкодженого пальця і тільки лише в тому випадку, коли рівень травми знаходиться в «критичної» зоні.
При травмі на більш проксимальному рівні сухожильний трансплантат може стати занадто коротким для його ефективного застосування. Транспозиція ж сухожилля поверхневого згинача з сусіднього, більш довгого і неушкодженого (!) Пальця є грубою помилкою.
Техніка взяття. Разом з проксимальним кінцем пошкодженого сухожилля глибокого згинача пальця поверхневе сухожилля виділяють з відповідного доступу на кисті і виводять в S-подібну рану на передпліччі. Потім сухожилля поверхневого згинача пальця виділяють до рівня м'язи і відтинають, попередньо прошив його залишається в м'язі кінець. Останній підшивають до центрального кінця сухожилля глибокого згинача після його відновлення.
Сухожилля підошовної м'язи має значну довжину і товщину, що дозволяє використовувати його в хірургії сухожилків кисті. Його недолік - обмежена кількість пластичного матеріалу, що дозволяє використовувати дане джерело лише для тендопластікі на одному пальці. Крім того, сухожилля відсутня у 7% людей і не може бути ідентифіковано перед операцією.
Техніка взяття. З 5-сантиметрового вертикального розрізу спереду від медіального краю сухожилля виділяють сухожилля підошовної м'язи і за допомогою сухожильного распатором забирають (рис. 14.5.4). При цьому інструмент повинен проходити паралельно осі гомілки при розігнути в колінному суглобі кінцівки.
Мал. 14.5.4. Схема взяття трансплантата з сухожилля підошовної м'язи (пояснення в тексті).
Широка фасція стегна є практично необмеженим джерелом пластичного матеріалу і при заміщенні великих сухожиль повинна бути згорнута в трубку. У зв'язку з тим, що її поверхня має не настільки високими показниками ковзання, клапті з широкої фасції стегна не використовують для заміщення дефектів сухожиль згиначів пальців кисті.
У той же час їх пересадка може дати хороший результат при заміщенні інших сухожиль, в тому числі у вигляді кровозабезпечується трансплантатів, що включають шкірно-фасциальні клапті з зовнішньої поверхні
стегна.
аутопластика сухожиль
Використання аутосухожілій для тендопластікі найбільш поширене в клінічній практиці. Залежно від конкретних умов використовуються п'ять її основних варіантів.
Одноетапна тендопластіка некровоснабжаемим трансплантатом є найбільш поширеною операцією, в ході якої сухожильну вставку вшивають в дефект сухожилля.
У переважній більшості випадків операція даного типу виконується при застарілих пошкодженнях сухожилків згиначів пальців кисті.
Двоетапна тендопластіка застосовується виключно в хірургії сухожилків згиначів пальців кисті і полягає в тому, що в ході 1-го етану лікування створюють більш сприятливі умови для подальшої пересадки сухожильного трансплантата.
Тендопластіка, що поєднується з пересадкою складних шкірних клаптів. При поєднанні дефектів сухожиль з дефектами шкіри ці дві проблеми можуть бути вирішені одномоментно, так як тільки при нормальному стані оточуючих сухожилля тканин може бути відновлена їх функція.
Найбільш часто ця ситуація виникає при пораненнях передпліччя в нижній третині. Після пересадки в дефект складного шкірного клаптя через останній можуть бути проведені сухожильні трансплантати.
Ці два завдання можуть вирішуватися і послідовно в ході двохетапного лікування. Це значно подовжує його тривалість і вимагає повторного втручання в одній і тій же анатомічної зоні.
Пересадка кровозабезпечується сухожильних трансплантатів. При поєднанні дефекту м'яких тканин з дефектом сухожиль можуть бути використані постачається кров'ю комплекси тканин, що включають сухожилля.
Для цього може бути використаний тильний клапоть стопи, взятий з сухожиллями довгого розгиначів II-V пальців. Комплекси тканин з зовнішньої поверхні стегна можуть включати широку фасцію, клапті якої можуть замістити дефекти сухожиль.
Транспозиція сухожиль є одним з методів заміщення дефектів сухожиль, коли для цього використовують поруч розташоване сухожилля, м'яз якого може бути переключена на нову функцію без значних функціональних втрат. Найбільш часто використовують одне з парних сухожиль суміжних з зоною дефекту (поверхневі і глибокі сухожилля згиначів, загальний і власний розгиначі II і V пальців кисті).
В.І. Архангельський, В.Ф. Кирилов