Гіпертрофія правого шлуночка розпізнається на підставі відхилення осі QRS вправо, зміщення перехідної зони вліво, збільшення амплітуди зубця R, II, III, AVF, V1, V2 і поглиблення S1, AVL, V5, V6 (рис. 3). Час виникнення внутрішнього відключення більше 0,03 ". При вираженій гіпертрофії правого шлуночка з'являється зсув інтервалу S-Т вниз і двофазний зубець ТIII. AVF, V1, V2. При різко вираженої гіпертрофії зміщення вниз інтервалу S-Т і інверсія зубця Т відзначається також в V3, V4. Може спостерігатися неповна або повна блокада правої ніжки пучка Гіса.
Мал. 2. ЕКГ при гіпертрофії лівого шлуночка
Мал. 3. ЕКГ при гіпертрофії правого шлуночка
ЕКГ при гіпертрофії ОБОХ ЖЕЛУДОЧКОВ
ЕКГ при гіпертрофії обох шлуночків часто не має характерних змін. У стандартних відведеннях можуть з'являтися ознаки гіпертрофії лівого, а в грудні - ознаки гіпертрофії правого шлуночка або навпаки. Про збільшення обох шлуночків можна судити також в тому випадку, якщо при нормальному положенні осі серця в стандартних відведеннях відзначається різке зрушення перехідної зони в грудних відведеннях. Іноді при гіпертрофії обох шлуночків реєструється нормальна ЕКГ.
ЕКГ при гіпертрофії ПЕРЕДСЕРДЬ
Гіпертрофія правого передсердя відбивається на ЕКГ появою високих загострених і вузьких зубців РII, IIIAVF ( «Р - pulmonale»). PV1 - позитивний, іноді двофазний.
Комбінована гіпертрофія обох передсердь розпізнається по деформації Р як в правих, так і в лівих грудних відведеннях, а також за поєднанням ознак гіпертрофії в стандартних відведеннях.
ЕКГ ПРИ ПОРУШЕННЯ РИТМУ СЕРЦЯ і провідності
У нормі водієм ритму є синусовий вузол, що володіє найвищим автоматизмом. У синусовомувузлі імпульси можуть виникати в правильному темпі з частотою від 60 до 90 в хвилину. Якщо коливання інтервалів R-R в різних циклах не перевищують ± 10%. то говорять про нормальному синусовому ритмі.
ПОРУШЕННЯ ФУНКЦІЇ автоматизму
Синусова тахікардія. Частота серцевих скорочень більше 90 в Г. Інтервал Т-Р укорочений іноді настільки, що зубець Р зливається з зубцем Т попереднього комплексу, QRS не змінений. При різкій тахікардії сегмент S-Т зміщується вниз і можуть з'являтися негативні зубці Т (рис. 4а).
Синусова брадикардія. Частота серцевих скорочень рідше 60 ударів в хвилину. Форма зубця Р і комплексу QRS не змінена. Сегмент Т-Р і PQ подовжені (рис. 4б).
Синусовааритмія. Ритм передсердь і шлуночків однаковий, але неправильний. Змінюється сегмент Т-Р. Розрізняють синусова аритмія, при якій імпульс постійно виникає в одній і тій же точці синусового вузла. Р і PQ однакові у всіх комплексах. В інших випадках спостерігається мігрування водія серцевого ритму всередині синусового вузла. При цьому змінюється форма зубця Р, тривалість PQ. Синусовааритмія може бути пов'язана з міграцією водія серцевого ритму від синусового до атріовентрикулярному вузлу. В цьому випадку змінюється форма Р, поступово коротшає P-Q (рис. 4в).
Вузловий ритм. При пригніченні синусового вузла починає проявлятися автоматизм атріовентрикулярного вузла. На ЕКГ спостерігається брадикардія, форма шлуночкового комплексу не змінена. Реєструється негативний зубець Р. Чим нижче вихідна точка виникнення імпульсів в атріовентрикулярному вузлі, тим рідше ритм серця. При вузловому ритмі з верхньої частини вузла Р розташований перед QRS, Р-Q укорочений; із середньої частини вузла зубець Р відсутній; з нижньої частини вузла Р розташований між QRS і зубцем Т.
Екстрасистолією називають передчасне скорочення серця. За місцем локалізації вогнища передчасного імпульсу розрізняють екстрасистоли синусові, передсердні, вузлові і шлуночкові. Екстрасистоли зустрічаються поодинокі, часті, групові. Вони можуть виникати нерегулярно або з певним ритмом (Аллоритмия): через одне нормальне скорочення - бігемінія, через два - трігемінія і т. Д. Екстрасистоли бувають політопна. Іноді спостерігаються інтерпольовані (вставні) екстрасистоли.
Синусова екстрасистола. На ЕКГ спостерігається передчасний серцевий комплекс зі звичайною конфігурацією. Інтервал PQ екстрасистолічного комплексу може бути злегка укорочений. Пауза після екстрасистоли дорівнює або дещо коротший нормальної (рис. 5А).
Передсердна екстрасистола - передчасне збудження зі звичайним шлуночкових комплексом, але зі зміненим зубцем Р. Він буває загостреним, розщепленим, сплощеним, іноді негативним. Інтервал Р-Q тим коротше, чим ближче розташований патологічний осередок до атріовентрикулярному вузлу. Пауза після екстрасистоли кілька подовжена (рис. 5Б).
Вузлова екстрасистола - передчасне збудження зі звичайним шлуночкових комплексом. Якщо імпульс виходить з верхнього відділу атріовентрикулярного вузла, спостерігається негативний Р з укороченим інтервалом Р-Q (рис. 5 В, а), з середнього його відділу - зубець Р відсутній (рис.5 В, б); з нижньої (рис. 5 В, в) частини - негативний Р реєструється між комплексом QRS і зубцем Т. Після екстрасистол з верхньої та середньої частини атріовентрикулярного вузла компенсаторна пауза наближається до повної. Повна компенсаторна пауза може спостерігатися при екстрасистол, що виходить з нижньої частини вузла.
Шлуночкова екстрасистола - це передчасне збудження серця під впливом імпульсу, що виникає в одній з ділянок внутрижелудочковой провідної системи. Характерно передчасне виникнення шлуночковогокомплексу без попереднього зубця Р. Комплекс QRS високої амплітуди, розширені, деформований і без сегмента S-Т переходить в зубець Т. Зубець Т спрямований в бік, протилежний основного зубця комплексу QRS передчасного збудження. Після екстрасистоли відзначається повна компенсаторна пауза. При правошлуночкової екстрасистол основний зубець комплексу QRS1, AVL, V5, V6 спрямований вгору, T1, AVL, V5, V6 негативний. У відведенні III, AVF, V1, V2 основний зубець комплексу QRS спрямований вниз, Т позитивний (рис. 6).
При лівошлуночкової екстрасистол спостерігається протилежна картина (рис. 7).
Для топічної діагностики екстрасистол основне значення мають грудні відведення по Вільсону.
Пароксизмальнатахікардія характеризується різким почастішанням серцевих скорочень (від 150 до 220 ударів на хвилину). Інтервали RR однакові.
Суправентрикулярна форма може бути синусового (частіше предсердного) і порівняно рідко вузлового походження. Практично диференціювати їх дуже важко, так як єдиною відмінністю є форма зубця Р, а цей зубець при вираженій тахікардії часто нашаровується на попередні шлуночкові комплекси. Комплекс QRS не змінений або змінений незначно (аберрантен) (рис. 8).
При шлуночкової пароксизмальної тахікардії імпульси виходять з шлуночків, і на ЕКГ все комплекси мають картину право- або лівошлуночкова екстрасистол (рис. 9).
Миготлива аритмія. Мерехтіння передсердь ха-рактерізует відсутністю зубця Р, замість якого є від 400 до 600 в хвилину дрібних неправильних хвиль різної амплітуди і ширини. Ритм шлуночкових комплексів непра--Вільний. Сегмент S-Т і зубець Т деформований хвилями мер-цанія (рис. 10). Розрізняють тахісістоліческую форму Мерца-ня передсердь, при якій число скорочень шлуночків перевищує 90 в хвилину, і брадисистолическую, при якій шлуночкових скорочень менше 60 за хвилину. Деякі ав-тори виділяють нормосістоліческую форму миготливої арит-ми Академії. Існує і пароксизмальна форма миготливої арит-ми Академії, коли мерехтіння передсердь з'являється приступообразно, триває деякий час і зникає.
Тріпотіння передсердь. Замість зубця Р видно пра-Вільно хвилі однакової амплітуди з частотою 250-350 за хвилину. Атріопентрікулярний вузол не в змозі пропустити таку кількість передсердних імпульсів і на шлуночки пе-Реда лише кожен другий, третій або четвертий імпульс. У цих випадках говорять про тріпотіння передсердь 2: 1, 3: 1, 4: 1 і т. П. (Рис. 11). Якщо інтервали між шлуночковими скор-щеніямі змінюються, то має місце неправильна форма тре-Петанов передсердь.
Сііоаурікулярная блокада. Черговий імпульс в синусовомувузлі або не виникає або не проходить в передсердя. В результаті цього спостерігається періодичне випадання одного серцевого скорочення. На ЕКГ в період довгої паузи відсутній комплекс QRS і зубець Р.
Внутрішньопередсердну блокада. На ЕКГ спостерігаються розширені зубці Р з різними змінами їх форми.
Атріовентрикулярна блокада. Розрізняють чотири ступені атріовентрикулярної блокади.
I ступінь. Все синусові імпульси проводяться до шлуночків, але інтервал Р-Q всюди довше 0,20 секунди (рис. 12).
II ступінь. Спостерігається поступове подовження інтервалу Р-Q до моменту випадання комплексу QRS, замість якого настає довга пауза. Це - неповна блокада з періодами Самойлова - Венкебаха (рис. 13). На ЕКГ періодично записується зубець Р без подальшого шлуночковогокомплексу.
III ступінь. Синусовий імпульс періодично не проводиться на шлуночки. Інтервал Р-Q всюди однаковий, але з певною регулярністю реєструється зубець Р без подальшого шлуночковогокомплексу.
IV ступінь - повна атріовентрикулярна блокада. Синусовие імпульси виникають регулярно, але вони не надходять в атріовентрикулярний вузол. Передсердя мають синусовий ритм, шлуночки - вузловий. Між зубцями Р і комплексами QRS немає ніякої закономірності появи і лише випадково вони можуть збігатися (рис. 14). При виникненні повної атріовентрикулярної блокади з'являється іноді синдром Морганьї-Едемі-Стокса.
Блокада ніжок пучка Гіса. Імпульси блокуються в одній з ніжок пучка Гіса. Діагноз блокади ніжки ставиться за допомогою ЕКГ на підставі наступних ознак:
1. Високий зазубрений або розщеплений QRS.
2. Тривалість QRS не менше 0,13 секунди.
3. Відхилення електричної осі серця в сторону блокує-ванного шлуночка.
4. Протилежне напрям комплексу QRS і зубця Т.
5. Збільшення інтервалу внутрішнього коливання (I) вище 0,03 секунди для правого і більше 0,045 секунди для лівого шлуночків. Спостерігаються випадки відсутності одного з перерахованих вище ознак блокади, тоді прийнято говорити про неповній блокаді ніжок пучка Гіса.