Інструментальні методи - ЕКГ-діагностика екстрасистолії
Екстрасистоли - передчасні комплекси, зазвичай мають фіксований інтервал зчеплення з попереднім імпульсом базисного ритму. За локалізацією розрізняють суправентрикулярні (синусова, передсердних, з АУ-з'єднання) і шлуночковіекстрасистоли.
Передсердні екстрасистоли ідентифікують за двома основними ознаками: передчасним (щодо основного ритму), зміненим за формою і / або полярності зубцем Р, а також кілька збільшеною в порівнянні зі звичайним серцевим циклом постекстрасістоліческой паузою. Найчастіше відзначають ніжнепредсердние екстрасистоли з негативним зубцем Р перед комплексом QRS у відведеннях II, III, аУF (рис. 1.1). При левоніжнепредсердних екстрасистолах негативний зубець Р реєструють також у відведеннях I, аVL У5-У6, а у відведенні У1 іноді екстра систолічний зубець Р має двогорбу форму ( «щит і меч» або «купол і шпиль»). Інтервал Р-Q передсердних екстрасистол може бути укорочений - до 0,09 с, нормальної тривалості або подовжений (більше 0,20 с), що залежить від місця виникнення і умов АУ-проведення ектопічеського імпульсу.
Комплекс передсердної екстрасистоли іноді має аберрантним (змінену) форму внаслідок функціональної внутрижелудочковой блокади, що виникає при проведенні передчасного імпульсу (рис. 1.1-1.2). Такі екстрасистоли слід диференціювати з шлуночкова екстрасистолія, особливо якщо ектопічної зубець Р нашаровується на зубець Т попереднього комплексу, який при цьому кілька деформується. Аберрантние комплекси QRS суправентрикулярних екстрасистол найбільш часто мають вигляд неповної або повної блокади правої ніжки пучка Гіса і трифазну форму в відведеннях Vj (rSr або rSR ') і V6 (QRS). Іноді вони можуть мати форму інших порушень внутрішньошлуночкової провідності (див. Рис. 1.1). Імовірність виникнення аберантного шлуночковогокомплексу підвищується при ранніх передсердних екстрасистолах (при інтервалі зчеплення менше 44% попереднього Р-Р) і екстрасистолах, що виникають при низькій частоті базисного ритму або коли предектопіческому інтервалу передує подовжений R-R (феномен Ашман) (див. Рис. 1.1 ).
Часта одиночна, ніжнепредсердная екстрасистолія з періодами бигеминии і аберрантним проведенням по типу блокади передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса
Феномен Ашман: аберрантние комплекси реєструють лише після більш тривалих серцевих циклів
Передсердні екстрасистоли з аберрантним проведенням
(2-й, 6-й комплекси) і шлуночкова екстрасистола (4-й комплекс). Зменшення інтервалу зчеплення екстрасистоли асоціюється з більшим ступенем аберації
Блокована передсердна екстрасистола (передчасне збудження передсердь без подальшого порушення шлуночків) виникає внаслідок блокади ектопічеського імпульсу в АУ-з'єднанні, яке знаходиться в стані абсолютної рефрактерності. Глибоке проникнення екстрасистолічного імпульсу в ділянку АУ-з'єднання може призводити до подовження інтервалу Р-Q в наступних комплексах, появі періодики Венкебаха і навіть виникнення короткочасної субтотальной або повної АУ-блокади (рис. 1.3). Блокована передсердна екстрасистолія може імітувати синоатріальну блокаду або синусовую брадикардію (блокована передсердна бігемінія) в тих випадках, коли Екстрасистолічна зубець Р нашаровується на зубець Т попереднього комплексу.
Блокована передсердна екстрасистола
Екстрасистоли з АУ-з'єднання поділяють на такі ЕКГ-варіанти:
а) з одночасним порушенням передсердь і шлуночків;
б) з попереднім збудженням шлуночків;
в) з вентрикуло-атриальной блокадою I ступеня;
г) приховані екстрасистоли.
При екстрасистолії з АУ-з'єднання імпульс одночасно поширюється вгору до передсердь (ретроградно) і вниз (антероградно) до шлуночків. Співвідношення швидкості ретроградного і антероградного проведення визначає ЕКГ-картину АУ-екстрасистолії. При АУ-екстрасистолії з одночасним порушенням передсердь і шлуночків на ЕКГ зазвичай реєструють передчасний комплекс QRS суправентрикулярної форми; зубець Р 'на поверхневій ЕКГ непомітний, але його можна ідентифікувати іншими методами (посилена, чреспищеводная або внутрішньопередсердну електрограми). Для екстрасистол з АУ-з'єднання з попередніми порушенням шлуночків характерна реєстрація на ЕКГ передчасного комплексу QRS, частіше суправентрикулярной форми, на сегменті SТ або зубці Т якого розташований негативний (у відведеннях II, III, аVF) зубець Р '.
Якщо у АУ-екстрасистоли інтервал R-Р 'триває більше 0,20 с, то говорять про уповільнення ретроградного проведення, що може бути передвісником виникнення реципрокних імпульсів і ритмів. У разі повної ретроградної блокади екстрасистолічного імпульсу можлива поява вставною екстрасистоли з АУ-з'єднання або реєстрація екстрасистоли з повною компенсаторною паузою (вузлові екстрасистоли). Для екстрасистол з АУ-з'єднання вважається типовою суправентрикулярная форма комплексу QRS, але він може мати також аберантних вид, частіше за типом блокади правої ніжки пучка Гіса (повної або неповної), що ускладнює диференціальну діагностику аберрантних АУ-екстрасистол з шлуночковими. Імпульс АУ-екстрасистоли може блокуватися одночасно в антеро- і ретроградним напрямку - приховані АУ-екстрасистоли. Ці екстрасистоли не реєструють на ЕКГ, але вони імітують різні форми порушення АУ-провідності: АУ-блокаду I ступеня, що з'являється періодично; чергування нормальних і подовжених інтервалів Р-Q при прихованій АУ-тригемінії; АУ-блокаду II ступеня 1-го типу, II ступеня 2-го типу (блокада псевдо-Мобитц I) або II ступеня з проведенням 2: 1. Наявність прихованої АУ-екстрасистолії можна припустити у випадках чергування на ЕКГ порушень АУ-провідності і реалізованих в антероградному напрямку АУ-екстрасистол. У цих випадках внутрисердечное електрофізіологічне дослідження дозволяє виявити приховані АУ-екстрасистоли або виявити іншу причину порушення провідності.
Основні ЕКГ-ознаки шлуночкових екстрасистол:
1) передчасна поява розширеного і деформованого по відношенню до основного ритму комплексу QRS без попереднього зубця Р, виключаючи пізні екстрасистоли, перед якими реєструються зубці Р, які не мають електрофізіологічне зв'язку з шлуночкова екстрасистолія;
2) найбільш часто - наявність повної компенсаторної паузи.
Форма шлуночкових екстрасистол залежить не тільки від локалізації джерела екстрасистолії, але і від швидкості і шляху поширення імпульсу в шлуночках. Тому ЕКГ дає можливість орієнтовно встановити розташування ектопічного вогнища по морфології екстрасистолічного комплексу. Якщо шлуночкова екстрасистола має вигляд блокади правої ніжки і лівої передньої гілки пучка Гіса, джерело її перебуває в системі лівої задньої гілки пучка Гіса, тобто в задній стінці ЛШ; якщо шлуночкова екстрасистола має вигляд блокади правої ніжки і задньої нижньої гілки пучка Гіса, джерело її перебуває в лівій передній гілки пучка Гіса; якщо шлуночкова екстрасистола має вигляд повної блокади лівої ніжки пучка Гіса, джерело її перебуває в правій ніжці пучка Гіса.
Комплекс QRS лівошлуночкової екстрасистоли в правих грудних відведеннях має моно біфазної форму: R, qR, RR ', RS, Rs а в лівих - гS або QS. Комплекс QRS правошлуночкової екстрасистоли в правих грудних відведеннях має форму гS або QS, а в лівих - R (табл. 1.1). Якщо шлуночкова екстрасистола виникає в ділянці міжшлуночкової перегородки, зазвичай тривалість і форма її незначно відрізняються від комплексу QRS основного ритму. Форма QRS типу гSR 'у відведенні У1 характерна для екстрасистоли з лівої половини міжшлуночкової перегородки, а тип R або qR у відведенні У6 - для екстрасистол з правої половини перегородки.
Спрямованість комплексу QRS екстрасистолічного комплексу у всіх грудних відведеннях вгору дозволяє припустити локалізацію джерела шлуночкової екстрасистоли в базальних відділах серця, а спрямованість комплексу QRS вниз - в ділянці верхівки (див. Табл. 1.1). У складних для топічної діагностики випадках точний джерело екстрасистоли не вказують, обмежившись висновком про наявність шлуночкових екстрасистол.
Характерні форми комплексів шлуночкових екстрасітол в грудних відведеннях ЕКГ при базальної, проміжної і верхівкової їх локалізації
Інтервали зчеплення монотопних шлуночкових екстрасистол однакові, незважаючи на те що форма їх може бути різною (в цьому випадку вони є поліморфними). Коливання інтервалів зчеплення монотопних екстрасистол звичайно не перевищує 0,06-0,10 с. Політопние шлуночковіекстрасистоли мають різні за тривалістю інтервали зчеплення і, як правило, різну форму комплексів QRS. Дві екстрасистоли поспіль називаються парними (рис. 1.4), а 3-5 - груповими, «залповими» (рис. 1.5), або пробіжками шлуночкової тахікардії. Виділяють також ранні і дуже ранні шлуночковіекстрасистоли (R на Т) (рис. 1.6). Екстрасистолія може бути нерегулярною (монотопная або політопна), а поява її з певною закономірністю визначається як Аллоритмия (бігемінія, трігемінія, квадрігемінія, і т.п.).
Інтерпольовані передсердні або шлуночковіекстрасистоли реєструють між двома нормальними комплексами ВЯБ, зазвичай на тлі брадикардії (рис. 1.7).
екстрасистолія
Екстрасистолія - порушення серцевого ритму, що виникає внаслідок підвищення активності вогнищ ектопічного автоматизму і характеризується передчасним скороченням щирого серця або окремих його частин.
Екстрасистоли можуть бути передсердними, з АВ-з'єднання, шлуночковими.
ЕКГ-ознаки: передчасне поява екстрасистолічного комплексу. Надшлуночкові екстрасистоли характеризуються стабільною формою шлуночкового комплексу і неповної компенсаторної паузою. У передсердних екстрасистолах зубець Р може бути нормальним або дещо зміненим при близькому локалізації ектопічного вогнища до синусовому вузлу. Якщо джерело екстрасистол в середніх відділах передсердь, зубець Р знижується або стає двофазним, а ек-старасістоли з нижніх відділів передсердь характеризуються негативним зубцем Р.
Екстрасистоли з атріовентрикулярного з'єднання характеризуються ретроградним поширенням імпульсу на передсердя і мають зубець Р негативною форми, розташований після комплексу QRS (при попередньому порушення шлуночків), або зубець Р відсутній (при одночасному порушенні передсердь і шлуночків).
Шлуночковіекстрасистоли по ширині перевищують 0,12 с, відрізняються деформованістю, високою амплітудою шлуночковогокомплексу і повної компенсаторної паузою. Найбільший зубець екстрасистоли орієнтований дискордантно стосовно сегменту ST, а також до зубця Т.
Правожелудочковая екстрасистола. в I відведенні головний зубець комплексу QRS спрямований вгору, в 111 - вниз; в VI- V2 він спрямований вниз, в V5-V6 - вгору. Левожелудочковая екстрасистола. головний зубець комплексу QRS в I відведенні спрямований вниз, в III - вгору; в V1-V2 від спрямований вгору, в V5-V6 - вниз.
Інтерпольовані (вставні) шлуночковіекстрасистоли виникають між 2 нормальними скороченнями, при цьому екстрасистола з'являється дуже рано.
Поява на ЕКГ екстрасистол з різною формою шлуночкового комплексу (політопна) вказує на кілька ектопічних вогнищ.
Політопние і множинні екстрасистоли притаманні органічного пошкодження міокарда і прогностично несприятливі.
І.A. Бepeжнoва E.А. Poмaновa
Електрокардіограма при екстрасистолії. Прояви екстрасистол на ЕКГ
Екстрасистолою (ЕС) називається передчасне скорочення серця (мага Е. 1876) по відношенню до основного ритму (ОР). На ЕКГ Екстрасистолічна цикл виникає раніше, ніж черговий (наступний, «планований») цикл основного ритму, т. Е. Інтервал між попереднім екстрасистол циклом ЗР і екстрасистолою коротше всіх інших інтервалів між циклами ОР. Цей інтервал називається предектопіческім.
Залежно від локалізації екстрасистолічного імпульсу його результатом є передчасне скорочення або всього серця (на ЕКГ ЕС у вигляді комплексу PQRST або QRSTP з негативним РII, III, aVF), або тільки шлуночків (на ЕКГ ЕС у вигляді комплексу QRST, зубець Р або відсутній, або не має тимчасової зв'язку з комплексом QRST). Блоковані передсердні екстрасистоли викликають скорочення тільки передсердь (на ЕКГ передчасний зубець Р без наступного за ним шлуночковогокомплексу).
З існуючих теорій генезу екстрасистолії (так само як і пароксизмальної тахікардії, мерехтіння і тріпотіння передсердь і шлуночків) найбільше обгрунтування і визнання має теорія, в основі якої лежить механізм re-entry. Це механізм повторного входу або повторюваної циркуляції хвилі збудження (Schmidt К, Erlanger J. 1929).
Він полягає в освіті хвилі збудження. циркулюючої між декількома кардиомиоцитами або на великому обсязі в серці, що виникає внаслідок односторонньої блокади в окремих волокнах або пучках провідної системи серця, що збуджуються в подальшому з запізненням з іншого (не блокувати) сторони і стають внаслідок цього ектопічним джерелом імпульсу збудливого вийшли до цього часу з рефрактерного стану кардіоміоцити.
Якщо така хвиля циркуляції обмежиться одним циклом. то виникне одиночна екстрасистола. Якщо циркуляція повториться двічі, то утворюються парні екстрасистоли. При багаторазовому повторному вході (циркуляції) збудження розвинеться пароксизмальнатахікардія.
Відповідно до цього механізму одностороння блокада перешкоджає поширенню попереднього екстрасистол імпульсу ОР, і, природно, час виникнення екстрасистоли чітко залежить від відстані між локалізацією водія ЗР і місця повторного входу (односторонньої блокади шляху проведення або волокна), т. Е. Місця локалізації кругової хвилі. Екстрасистола ін'еціруется попереднім циклом ЗР і «зчеплена» з ним у часі. Це визначає головні риси екстрасистолії в порівнянні з іншими видами одиночних циклів, які порушують основний ритм: парасистолії. захопленнями, вислизає скороченнями.
Екстрасистола, крім того, що вона є передчасним скороченням, виникає (зазвичай) досить рано (предектопіческій інтервал короткий), і якщо зареєстровано кілька екстрасистол, що виходять з одного місця (монофокусние, монотопні). то їх предектопіческіе інтервали рівні або відрізняються не більше ніж на 0,08 сек. Цей зв'язок екстрасистоли з попереднім їй циклом ЗР і однакова тривалість предектопіческого інтервалу мононофокусних екстрасистол дозволили називати цей інтервал - інтервалом зчеплення.
Відповідно до іншої теорії генезу екстрасистолії. екстрасистола іноді може бути результатом посилення автоматизму ектопічного центру.
У деяких випадках інтоксикації. в тому числі при передозуванні серцевих глікозидів екстрасистола виникає внаслідок підвищення постсистолический або діастолічної осциляторних активності (Cranefled H. 1977) попереднього їй циклу (в цих випадках при монофокусних ЕС також є однаковий інтервал зчеплення).
Інтервал зчеплення в залежності від локалізації екстрасистоли вимірюється між наступними елементами ЕКГ. 1) при передсердній екстрасистол від зубця Р попереднього екстрасистол циклу ЗР до зубця Р екстрасистоли: 2) при шлуночкових і атріовент-рікулярних екстрасистолах від початку комплексу QRS передує екстрасистол циклу ЗР до початку комплексу QRS екстрасистоли.
Зміст теми «ЕКГ при екстрасистоліях»: