ІХС - гостра або хронічна дисфункція міокарда внаслідок відносного або абсолютного зменшення постачання міокарда артеріальною кров'ю, найчастіше пов'язана з патологічним процесом в системі коронарних артерій (КА).
1. Атеросклероз КА - частіше уражається передня низхідна гілка лівої КА, рідше - огинає гілка лівої КА і права КА.
2. Вроджені аномалії КА (відходження обвідної артерії від правого коронарного синуса або правої коронарної артерії і ін.)
3. Розшарування КА (спонтанне або внаслідок розшаровування аневризми аорти)
4. Запальні ураження КА (при системних васкулітах)
5. Сифілітичний аорти з поширенням процесу на КА
6. Променевої фіброз КА (після опромінення середостіння при лімфогранулематозі та ін. Пухлинах)
7. Емболія КА (частіше при ІЕ, МА, рідше - при ревматичних пороках)
В даний час ІХС вважається ішемія міокарда, викликана тільки атеросклеротичним процесом в КА.
Фактори ризику ІХС:
а. Модифікуються. 1) куріння сигарет 2) артеріальна гіпертензія 3) цукровий діабет 4) низький ХС ЛПВЩ, високий ХС ЛПНГ, загальний ХС вище 6,5 ммоль / л 5) ожиріння
б. Немодіфіціруемих. -1) вік: 55 років і старше у чоловіків, 65 років і старше у жінок 2) чоловіча стать 3) сімейна обтяженість по ІХС
Також виділяють основні (вік старше 65 років для жінок і старше 55 років для чоловіків, куріння, загальний ХС> 6,5 ммоль / л, сімейна обтяженість по ІХС) та інші (низький ХС ЛПВЩ, високий ХС ЛПНГ, порушення толерантності до глюкози, ожиріння, мікроальбумінурія при СД, малорухливий спосіб життя, підвищення рівня фібриногену) фактори ризику ІХС.
У нормі між доставкою кисню до кардіоміоцитів і потребою в ньому є чітка відповідність, що забезпечує нормальний метаболізм і функції клітин серця. Коронарний атеросклероз викликає:
а) механічну обструкцію КА зі зниженням перфузії клітин
б) динамічну обструкцію КА - коронароспазм - через підвищену реактивності уражених атеросклерозом КА до дії вазоконстрикторів (катехоламінів, серотоніну, ендотеліну, тромбоксану) і зниженою реактивності до дії вазодилататорів (ендотеліальних релаксуючим фактором, простацикліну)
в) порушення мікроциркуляції - через схильність до утворення нестійких тромбоцитарних агрегатів в уражених КА при виділенні ряду БАВ (тромбоксану А2 і ін.), які часто зазнають спонтанної дезагрегації
г) коронаротромбоз - в області пошкодження атеросклеротичної бляшки на тромбогенного субендотеліі формуються тромби, що потенціюють ішемію
Та все це призводить до дисбалансу між потребою міокарда в кисню і його доставкою, порушення перфузії серця і розвитку ішемії з подальшими клінічними проявами у вигляді ангінозного болю, ІМ і ін.
-1. Раптова коронарна смерть (первинна зупинка кровообігу).
а) стенокардія напруги: 1) вперше виникла (до 1 міс); 2) стабільна (більше 1 міс); 3) прогресуюча
б) спонтанна (вазоспастична, особлива, варіантна, стенокардія Принцметала)
3. Інфаркт міокарда: а) з Q-зубцем (великовогнищевий - трансмуральний і нетрансмуральний) б) без Q-зубця (дрібновогнищевий)
4. Постінфарктнийкардіосклероз (через 2 міс після ІМ)
5. Порушення серцевого ритму
6. Серцева недостатність
7. Безбольовая ( «німа») ішемія
8. Мікроваскулярна (дистальна) ІХС
9. Нові ішемічні синдроми (оглушення міокарда, гібернація міокарда, ішемічне прекондиціонування міокарда)
Деякі клінічні форми ІХС - вперше виникла стенокардія, прогресуюча стенокардія, стенокардія спокою і рання постінфарктна стенокардія (перші 14 днів після ІМ) - є формами нестабільної стенокардії.
Лікування - см. Питання 20.
Стенокардія - захворювання, що характеризується нападами болів, що виникають у відповідь на підвищення киснево-метаболічної потреби міокарда внаслідок фізичного або емоційного напруження; це синдромное поняття. клінічно характеризується рядом ознак:
1) умови виникнення болю - фізичне навантаження або емоційне напруження, вихід на холодне повітря
2) характер больових відчуттів - стискаючий, пекучий, що давить
3) локалізація болю - загрудинний область або предсердечная область зліва від грудини
4) іррадіація болю - в ліву руку по ульнарному краю до мізинця, в ліву лопатку, нижню щелепу
5) тривалість больових відчуттів - 2-3 хвилини, але не більше 10-15 хв; зникають після зменшення або припинення фізичного навантаження
6) біль швидко і повно купірується після прийому нітрогліцерину через 3-5, але не більше ніж через 10 хв
Основні клінічні форми стенокардії і їх характеристика.
1. Стенокардія напруги:
а) вперше виникла - давність захворювання до 1 міс; характеризується поліморфно течії - може регресувати, перейти в стабільну стенокардію або прийняти прогресуючий перебіг, тому вимагає посиленого спостереження та лікування
б) стабільна (із зазначенням функіональний класу) - давність захворювання більше 1 міс; характерні стереотипні болю у відповідь на звичайну для даннорго хворого навантаження
в) прогресуюча - формується частіше на тлі стабільності; характерні наростаючі по частоті, тривалості та інтенсивності ангінозних напади з різким зменшенням переносимості хворими фізичних навантажень, з розширенням зони локалізації, шляхів іррадіації болів і ослабленням ефекту від прийому нітрогліцерину.
2. Спонтанна (особлива) стенокардія - характерні приступи ангінозних болів, що виникають без видимої зв'язку з факторами, ведующімі до підвищення потреби міокарда в кисні; у більшості хворих больовий синдром розвивається в строго певний час доби (частіше вночі або в момент пробудження), структурно складається з ланцюжка 3-5 больових епізодів, що чергуються з безболевого паузами
3. Безбольовая ( «німа») стенокардія - діагностується при виявленні чітких ішемічних змін на ЕКГ в процесі добового моніторування або проведення навантажувальних проб, які не виявляються клінічними ознаками
4. Мікроваскулярна стенокардія (синдром Х) - характерна типова клінічна картина стенокардії, виявлення ішемії на ЕКГ при навантажувальних або фармакологічних пробах при незмінених КА за даними коронарографії; обумовлена дефектною ендотелійзалежної вазодилатацією дрібних міокардіальних артеріол, що призводить до зниження резерву коронарного кровотоку та ішемії міокарда
1. Дані анамнезу (умови виникнення болю) і характерна клінічна картина.
2. ЕКГ: в спокої і під час нападу, холтерівське моніторування - специфічним для стенокардії є дислокація сегменту ST на 1 мм вниз (субендокардіальних ішемія) або вгору (трансмуральний ішемія) від ізолінії, найчастіше реєструється в момент нападу
3. навантажень тести: ЗЕП, тредміл, чрезпищеводная кардиостимуляция (у відповідь на підвищення ЧСС виникають ішемічні пошкодження на ЕКГ), фармакологічні проби з добутаміном і изадрином (викликають підвищення потреби міокарда в кисні), дипіридамолом та аденозином (викликають синдром обкрадання, розширюючи насамперед інтактні судини) - дозволяють виявити ішемію міокарда, що не визначається в спокої, встановити ступінь вираженості коронарної недостатності.
Ознаки ішемії міокарда під час навантажувального тестування:
а) виникнення нападу стенокардії
б) депресія або елевація сегмента ST горизонтального або косонісходящее типу на 1 мм і більше тривалістю не менше 0,8 сек від точки j
в) збільшення амплітуди зубця R в поєднанні з депресією сегмента ST
4. Радіонуклідна сцінціграфія міокарда з 201 Тl (поглинається нормальним міокардом пропорційно коронарної перфузії) або 99 m Tc (вибірково накопичується в зонах некрозу міокарда)
5. Відлуння-КГ (в т.ч. стрес-Ехо-КГ, Ехо-КГ з фармакологічними пробами) - дозволяє оцінити локальну і велику скоротність міокарда (порушення локальної скоротливості відповідає вогнища ішемії)
6. Коронарографія - «золотий стандарт» для діагностики ІХС; виконується частіше для вирішення питання про доцільність хірургічного лікування
7. Електрокардіотопографія - ЕКГ-картування по 60 відведенням
8. Позитронно-еміссіоннная томографія - дозволяє отримати інформацію про коронарном кровотоці і життєздатності міокарда
9. Обов'язкові лабораторні обстеження: ОАК, ОАМ, цукор крові, БАК (ліпідограмма, електроліти, кардиоспецифических ферменти: КФК, АСТ, ЛДГ, міоглобін, тропонин Т), коагулограма.
Функціональні класи стенокардії дозволяють оцінити функціональний стан хворих на ІХС і переносимість ними фізичних навантажень:
Принципи лікування стенокардії:
1. Рекомендації по зміні стилю життя. зниження маси тіла при ожирінні; відмова від шкідливих звичок (куріння, зловживання алкоголем); стабілізація гіпертензії і цукрового діабету
раціональна дієта (обмеження жирної і солоної їжею, не їсти перед сном); заняття лікувальною фізкультурою
2. Медикаментозне лікування - основні групи препаратів:
а) антиангінальні засоби (донатори оксиду азоту) - нітрати (нітрогліцерин, ізосорбіду динітрат, ізосорбіду-5-мононітрат), сиднониминов (молсидомін, корватон, сиднофарм).
1) препарати нітрогліцерину. сублінгвальниє форми (нітрогліцерин таб. 0,5 мг), оральні аерозолі (нітромінт), депо-препарати (нитронг-форте: разова доза 6,5 мг, добова 13,0-26,0 мг, сустак міте / форте, нітрогранулонг: разова доза 5,3 мг, добова 10,6-15,9 мг, нітро-тайм), мазі і пластирі для зовнішнього застосування (Нітродерм, депоніт-5,10: разова доза 1 пластир, в добу до 3-х пластирів, нітромазь 2%: разова доза 1 г, добова 2 г), інфузійні форми (перлінганіт, нітрогліцерин для інфузій)
2) препарати ізосорбіду динітрату. пероральні форми (кардикет ретард: разова доза 20-120 мг, добова 60-120 мг, ізосорб ретард, ізолонг, нітросорбід: разова доза 10-20 мг, добова 40-80 мг), оральні аерозолі (ізокет, аеросоніт, з-мик ), інфузійні форми (ізокет, ізолонг), буккальниє форми (тринитролонг, дінітросорбілонг)
3) изосорбида мононитрат. пероральні форми (мононитка: разова доза 20-40 мг, добова 80-120 мг, олікард: разова доза 40 мг, добова 40-80 мг, моночінкве: разова доза 50 мг, добова 50 мг).
1) без вазодилатуючих властивостей:
- - неселективні (пропранолол / обзидан 120-240 мг / сут, надолол, окспренолол, соталол, тимолол)
- - # 946; 1-селективних (атенолол / тенормін - 100-150 мг / сут, бісопролол / Конкор 2,5-10 мг / сут, метопролол / егілок 100-200 мг / добу)
2) з вазодилатуючими властивостями:
- - неселективні (карведилол / ділатренд 12,5-50 мг / сут, пиндолол, лабеталол)
- - # 946; 1-селективних (небіволол / небілет 5-10 мг / сут, ацебутолол / сектраль 200-800 мг / добу).
Протипоказані при. а) інтервал P-Q більше 0,24 с; б) частота серцевих скорочень менше 50 в 1 хвилину; в) рівень систолічного артеріального тиску менше 90 мм. рт. ст .; г) АВ блокада II-III ступеня (при відсутньому електрокардіостимуляторів); д) БА, ХОЗЛ; е) виражена СН.
в) антагоністи кальцію (верапаміл, дилтіазем і ін.): учащающие пульс (дигідропіридинові - ніфедипін 30-60 мг / сут, амлодипін 5-10 мг / сут, исрадипин) і уповільнюють пульс (верапаміл 240-480 мг / сут, дилтіазем 90 -120 мг / добу); препарати вибору при вазоспастичну стенокардії
г) антитромбоцитарні препарати. аспірин - достовірно знижує смертність хворим ІМ, тому при ІМ всім пацієнтам, які не приймали аспірин протягом останньої доби, негайно призначається в дозі 0,160-0,325 мг всередину розжувати
д) інгібітори АПФ (при наявності АГ або зниженні ФВ лівого шлуночка менше 40%)
е) противоатеросклеротическим (гіполіпідемічні) кошти (симвастатин, правастатин та ін.)
ж) метаболічні засоби (триметазидин, триметазидин MB / предуктал 40-60 мг / добу).
Достовірно продовжують життя хворих на стенокардію: # 946; адреноблокатори; інгібітори АПФ (при наявності ЛШ недостатності); аспірин; аміодарон (ПАС III, не можна одночасно з # 946; блокаторами).
3. Додаткові методи лікування: