Збудником ІОХВ, відповідальним за розвиток інфекційного ускладнення у восьми пацієнтів (61,54%) був S.aureus і у п'яти пацієнтів (38,46%) - S.pyogenes.
Аналіз профілів резистентності штамів S.aureus, виділених з вогнищ ГСИ під час операції і при розвитку ІОХВ в післяопераційному періоді, виявив відмінності в фенотипах резистентності збудників у одного пацієнта. Даний факт дозволив припустити екзогенну природу розвитку ІОХВ у даного хворого. Таким чином, встановлено, що структура ІОХВ стафілококової етіології представлена як ендогенними (87,5%), так і екзогенними післяопераційними гнійними ускладненнями (12,5%).
Рис.4. Схема розвитку екзогенної ІОХВ у пацієнта Е.
оперованого в центрі амбулаторної хірургії
Вивчення характеру колонізації шкіри і слизових оболонок S.aureus, як фактора ризику розвитку ендогенних ІОХВ у пацієнтів Цах, проводилося шляхом мікробіологічного дослідження біологічного матеріалу зі слизової оболонки передніх відділів носа і змивів з ділянок здорової шкіри, прилеглих до вогнища інфекції і незакритих асептичної пов'язкою. Обстежено 60 пацієнтів з різними формами ГСИ. Штами S.aureus були виділені з різних біотопів 44 пацієнтів з ГСИ стафілококової етіології, що склало 73,3% від числа обстежених пацієнтів групи спостереження.
Штами S.aureus, виділені з різних біотопів одне і того ж пацієнта (вогнище ГСИ, шкіра, слизова оболонка передніх відділів носової порожнини) характеризувалися однаковою чутливістю до АМП та ідентичними профілями резистентності, що може свідчити про зв'язок вогнища ГСИ з колонізацією слизової оболонки передніх відділів носа і ділянок здорової шкіри.
За період проспективного епідеміологічного спостереження були виявлені 14 пацієнтів, які при надходженні в зразках мали два вогнища ГСИ різної локалізації (12 пацієнтів), а також пацієнти, у яких другий і третій вогнища інфекції розвинулися в період лікування в умовах денного хірургічного стаціонару (2 пацієнта) . Частота народження пацієнтів з декількома вогнищами ГСИ в зразках склала 6,0 на 100 пацієнтів. Пацієнти цієї групи характеризувалися наявністю декількох вогнищ однієї нозологічної форми (паронихии великого пальця обох стоп; абсцедуючі фурункули поперекової області і передньої черевної стінки), або вогнищами ГСИ різних нозологічних форм (гострий гнійний правосторонній пахвовий гідраденіт і абсцедирующий фурункул області підборіддя; абсцедирующий фурункул обох сідниць та підшкірний панарицій 3 пальця лівої кисті).
Штами S.aureus, виділені з кожного вогнища ГСИ одного і того ж пацієнта, характеризувалися однаковою чутливістю до АМП та ідентичними профілями резистентності, що свідчить про наявність зв'язку між декількома вогнищами ГСИ різної локалізації у конкретного пацієнта.
За 16 місяців проспективного епідеміологічного спостереження були виявлені пацієнти, які повторно зверталися за медичною допомогою у зв'язку з розвитком нових вогнищ ГСИ іншої локалізації (4 людини). Пацієнти цієї групи надходили в зразках з вогнищами гнійно-запального процесу через 41-140 днів після виписки (в середньому через 69 днів). Частота народження цих пацієнтів в зразках склала 1,7 на 100 пацієнтів.
Всі штами S.aureus, виділені з вогнищ ГСИ пацієнтів з повторним зверненням в зразках, характеризувалися однаковою чутливістю до АМП та ідентичністю профілів резистентності до АМП. Наявність зв'язку між фактом виділення штамів S.aureus з передніх відділів носа і відкритих ділянок шкіри і повторних захворювань ГСИ стафілококової етіології підтверджувалося результатами мікробіологічного обстеження двох з чотирьох пацієнтів, які неодноразово надходили в зразках в зв'язку з розвитком нового вогнища ГСИ іншої локалізації. Всі штами S.aureus, виділені при кожному надходженні пацієнтів в зразках з вогнищ ГСИ, зі слизової оболонки передніх відділів носа і з шкіри, що прилягає до осередку інфекції, характеризувалися однаковою чутливістю до АМП та ідентичністю профілів резистентності.
В умовах Цах об'єктами зовнішнього середовища, який послужив факторами передачі збудників ГСИ, могли бути вироби медичного призначення, з якими безпосереднього контактували пацієнти з ГСИ, і руки медичного персоналу, контаміновані збудниками ГСИ. При дослідженні змивів з об'єктів зовнішнього середовища і рук медичного персоналу були виділені різноманітні мікроорганізми. Частка штамів S.aureus склала 26,3% від загального числа мікроорганізмів. Найбільш контамінованих цим збудником були такі вироби медичного призначення: багаторазові бавовняні халати для пацієнтів і рушники для рук медичного персоналу. Частота висіву штамів S.aureus з даних об'єктів зовнішнього середовища Цах склала 35,5 на 100 досліджених проб. З меншою частотою S.aureus висівався з змивів з операційного столу і поверхні операційних світильників, а також з рук медичного персоналу і з багаторазових бавовняних простирадлом для обмеження вогнища інфекції при проведенні перев'язок пацієнтів в горизонтальному положенні (9,7, 6,5 і 3, 2 на 100 досліджених проб, відповідно).
Аналіз резистентності штамів S.aureus, виділених з клінічного матеріалу пацієнтів з ГСИ і з об'єктів зовнішнього середовища, виявив їх ідентичність по чутливості до АМП та профілів резистентності, що дозволило припустити про те, що саме пацієнти з ГСИ були першоджерелами інфекції та контаміновані об'єкти зовнішнього середовища цах, які могли виступати факторами передачі збудників ГСИ, в тому числі і MRSA в умовах денного хірургічного стаціонару.
За період проведення проспективного епідеміологічного спостереження нами не було виявлено випадків внутрішньо лікарняного зараження, але в нашій практиці був зареєстрований випадок передачі збудника гнійної патології A.baumanii від одного пацієнта іншому через об'єкт зовнішнього середовища, а саме через багаторазовий бавовняний халат для пацієнтів. Збіг по чутливості до АМП та профілів резистентності до АМП штамів A.baumanii, виділених з різних біотопів двох пацієнтів, дозволило нам зробити припущення, що використання одного і того ж халата призвело до контамінації шкіри одного пацієнта збудником ГСИ іншого пацієнта. Незважаючи на те, що колонізація шкіри A.baumanii не привела до розвитку вогнища інфекції, даний факт може служити прикладом ймовірності внутрішньо лікарняного інфікування в умовах Цах.
Носійство S.aureus серед медичного персоналу може бути чинником ризику розвитку внутрішньолікарняних екзогенних ГСИ. При обстеженні медичного персоналу Цах на назальні носійство S.aureus було виявлено лікар-хірург, у якого трикратно виділявся даний збудник зі слизової оболонки передніх відділів носової порожнини. Разом з тим, зіставлення профілів резистентності штамів S.aureus, виділених з передніх відділів носа лікаря-хірурга і з вогнищ ГСИ пацієнтів і з об'єктів зовнішнього середовища, не виявило збігів.
На підставі виконаної роботи стала очевидною необхідність впровадження в практику Цах системи інфекційного контролю, основними компонентами якої є організація епідеміологічного спостереження за наслідками хірургічних втручань з метою виявлення всіх випадків ІОХВ та мікробіологічного моніторингу за резистентністю збудників ГСИ, а також впровадження алгоритмів обробки рук медичного персоналу і використання виробів медичного призначення індивідуального застосування.
- У структурі гнійно-септичних інфекцій серед пацієнтів, що надходять в центр амбулаторної хірургії з денним стаціонаром, найбільшу питому вагу належав інфекцій шкіри і м'яких тканин, що вражають сально-волосяні фолікули (27,89%), гнійним захворювань пальців (21,46%) і інфекцій шкіри і м'яких тканин, що вражають підшкірно-жирову клітковину (18,45%).
- Частота інфекцій в області хірургічного втручання (ІОХВ) в центрі амбулаторної хірургії склала 5,6 на 100 оперованих пацієнтів. У 92% пацієнтів гнійні ускладнення розвинулися після операцій з приводу глибоких обмежених гнійно-септичних інфекцій. ІОХВ стафілококової етіології обумовлені ендогенних (87,5%) і екзогенних інфікуванням (12,5%).
- В етіологічній структурі гнійно-септичних інфекцій в центрі амбулаторної хірургії з денним стаціонаром лідируюче місце займав S.aureus (94,5%), штами якого в 42,3% були чутливі до дев'яти з десяти тестованих антимікробних препаратів. Частота виділення MRSA склала 2,5 на 100 пацієнтів з ГСИ стафілококової етіології.
- Штами S.aureus, виділені від пацієнтів в центрі амбулаторної хірургії, представляли гетерогенну популяцію по чутливості до антимікробних препаратів і бактеріофагів міжнародної колекції, а також наявності генів, які кодують продукцію факторів вірулентності.
- Наявність декількох вогнищ ГСИ і розвиток повторних випадків ГСИ різної локалізації у конкретних пацієнтів центру амбулаторної хірургії з денним стаціонаром епідеміологічно пов'язані зі штамами S.aureus, характеризовавшимися однаковою чутливістю до антимікробних препаратів і ідентичними профілями резистентності.
- Застосування протягом зміни в центрі амбулаторної хірургії з денним стаціонаром виробів медичного призначення багаторазового використання пацієнтами з ГСИ і медичним персоналом несе ризик розвитку екзогенних внутрішньолікарняних ГСИ.
- Комплекс профілактичних і протиепідемічних заходів, спрямований на попередження розвитку внутрішньолікарняних ГСИ в центрі амбулаторної хірургії з денним стаціонаром, повинен грунтуватися на раціональній гігієні рук медичного персоналу та включати ізоляційно-обмежувальні заходи.
- Для виявлення гнійних ускладнень у оперованих пацієнтів в умовах центру амбулаторної хірургії з денним стаціонаром необхідно використовувати стандартне визначення випадку інфекції в області хірургічного втручання.
- Для адекватного підбору антимікробних препаратів з профілактичною і лікувальною метою (корекція антимікробної терапії) рекомендується організувати мікробіологічний моніторинг чутливості / резистентності до АМП збудників ГСИ в центрі амбулаторної хірургії з денним стаціонаром з використанням комп'ютерної програми WHONET 5.4 (ВООЗ).
- Для виявлення мультирезистентних MRSA та інших клінічно значущих мікроорганізмів слід розширити перелік антимікробних препаратів, які використовуються для тестування збудників ГСИ в бактеріологічній лабораторії.
- Впровадити в практику центрів амбулаторної хірургії з денним стаціонаром епідеміологічно обґрунтованих алгоритмів обробки рук медичного персоналу.
- Використовувати в роботі Цах изделья медичного призначення індивідуального застосування.
АМП - антимікробні препарати
ВЛІ - внутрішньолікарняні інфекції
ВГСІ - внутрішньолікарняні гнійно-септичні інфекції
Метрологія - гнійно-септичні інфекції
ІК - інфекційний контроль
ІКМС - інфекції кістково-м'язової системи
ІШМТ - інфекції шкіри і м'яких тканин
ІОХВ - інфекції в області хірургічного втручання
Цах - центр амбулаторної хірургії з денним стаціонаром
MRSA - метицилін-резистентний золотистий стафілокок