Практичні неврологи і епілептології повинні проводити постійну, планомірну роботу серед хворих на епілепсію жінок, враховуючи можливе їх материнство.
Про цю проблему в форматі «питання - відповідь» ви можете прочитати тут.
Торкаючись безпосередньо проблеми вагітності. перш за все слід акцентувати увагу самої жінки і її родичів на те, що вагітність у хворих на епілепсію слід розробляти.
Для успішного перебігу вагітності у хворої на епілепсію жінки необхідна тісна співпраця невролога, акушера-гінеколога, генетика, терапевта, найболючішою і її родичів.
Завдання невролога полягає в підборі раціональної лікарської терапії, при якій повинна бути досягнута медикаментозна ремісія захворювання з використанням мінімальної дозування АЕП.
• В ідеальному випадку терапія повинна проводитися за допомогою одного АЕП (монотерапія), з використанням найменшої добової дози.
• Наступним важливим фактором успішності і «безпеки» терапії є застосування препаратів з контрольованим вивільненням активної речовини (депакин хроно, тегретол ЦР, фінлепсин ретард). Завдяки відсутності значних коливань концентрації АЕП в крові у дюрантних форм препаратів вдається виключити пік концентрації, який найбільш несприятливо впливає в плані тератогенності, а при істотному падінні рівня препарату в крові може розвинутися епілептичний напад. Якщо у АЕП, при застосуванні якого досягнута медикаментозна ремісія захворювання, немає лікарської форми з контрольованим вивільненням активної речовини, добову дозу слід розподілити на більш частий дробовий прийом для виключення піків концентрації в крові.
Основна мета медикаментозного лікування епілепсії - досягнення ремісії захворювання. Однак це зовсім не означає, що хворим на епілепсію жінкам не можна вагітніти при повторюваних нападах. Справа в тому, що фокальні без вторинної генералізації епілептичні напади вважаються безпечними для плода.
Тому, якщо не вдалося досягти повної ремісії захворювання, але вдалося виключити генералізовані судомні напади, можна вважати, що завдання підготовчого етапу неврологом частково вирішена.
Слід пам'ятати, що існує пряма залежність між дозою АЕП і частотою вроджених вад, а також між числом генералізованих нападів і частотою вроджених аномалій, отже, завдання терапії полягає в досягненні медикаментозної ремісії при мінімальній дозі АЕП. Якщо ж вдалося виключити генералізовані судомні напади, а подальше нарощування дози препарату не призводить до істотного ефекту, то слід обмежитися даної мінімальної терапією.
Генералізовані судомні напади супроводжуються грубими аноксичного-ішемічними порушеннями, зокрема матково-плацентарного кровообігу, тому їх часте виникнення у хворої є протипоказанням до вагітності. Крім того, протипоказаннями до вагітності є:
• труднокурабельной епілепсія з частими генералізованими нападами;
• статусне перебіг захворювання;
• виражені зміни особистості хворий на епілепсію.
Вагітність показана у випадках:
• стійкою медикаментозної ремісії захворювання;
• при субкомпенсації з рідкими приступами.
Схема спостереження за вагітними, хворими на епілепсію
При компенсованому стані епілепсії з ремісією епілептичних припадків регулярність спостереження неврологом становить 1 раз в 2 міс, акушером-гінекологом - згідно з нормативами. При спостерігаються парціальних припадках регулярність спостереження неврологом - 1 раз в 1 міс; акушером-гінекологом - 1 раз на 2 тижні. Хворі на епілепсію повинні знати, що їм слід звертатися до епілептології при будь-якому учащении епілептичних припадків. Причинами почастішання або обважнення нападів можуть бути недосипання, соматична патологія, в тому числі позитивний водний баланс, порушення медикаментозного режиму і ін.
ЕЕГ-дослідження і визначення концентрації АЕП проводяться при компенсованому перебігу епілепсії 1 раз в 2 міс, за наявних припадках - при кожному зверненні вагітної до невролога.
Концентрації гормонів фетоплацентарного комплексу (плацентарний лактоген, прогестерон, естріол, кортизол) і a-фетопротеїн досліджуються починаючи з кінця першого триместру вагітності та в подальшому не рідше 1 разу на місяць.
Динамічне УЗД плоду проводиться при постановці вагітної на облік, в 19-21-й тиждень (для виключення аномалій розвитку плода) і в подальшому 1 раз на 4 тижні. Починаючи з 20-го тижня вагітності, з огляду на високий ризик розвитку фетоплацентарної недостатності, при УЗД доцільно проводити допплерометричне дослідження кровотоку в артерії пуповини, аорті і середній мозковій артерії плода. При проведенні УЗ-фетометрії необхідно враховувати факт можливого впливу на них АЕП.
З урахуванням певного ризику розвитку вродженої патології (всі протиепілептичні препарати вважаються потенційно тератогенні) обов'язковим є консультація генетика до 17-го тижня вагітності і при показаннях додатково проводяться біопсія хоріона, амніоцентез з визначенням концентрації a-фетопротеїну в амніотичної рідини і цитогенетичним дослідженням.
Починаючи з 26-го тижня вагітності показано проведення кардіотокографічного дослідження з об'єктивною оцінкою показників моторики матки і стану плода.
Діагностика і лікування фетоплацентарної недостатності проводиться за стандартними схемами. З певною обережністю необхідно використовувати пірацетам через можливе провокування нападів.
При компенсованому перебігу епілепсії особливостей в проведенні пренатальної підготовки немає. Показаннями до дострокового розродження на тлі епілепсії є схильність до серійного перебігу нападів, епілептичний статус.
Особливості ведення пологів і післяпологового періоду
Епілепсія не є протипоказанням для пологів через природні родові шляхи. Епілептичний статус, почастішання епілептичних припадків в передродовому періоді, а також несприятлива негативна динаміка стану плода є показаннями до проведення кесаревого розтину.
Медикаментозне ведення пологів і їх знеболювання при епілепсії не відрізняються від звичайного.
Протипоказання до проведення епідуральної анестезії дуже рідкісні, зокрема при порушенні циркуляції спинно-мозкової рідини внаслідок перенесеної патології з залученням ліквороціркуляторних просторів.
У зв'язку з ризиком загострення епілепсії в післяпологовому періоді настійно рекомендується дотримання регулярності прийому АЕП і режиму відпочинку.
Зниження потреби в АЕП після пологів обумовлює ймовірність їх передозування аж до розвитку інтоксикації. Поява у породіллі сонливості, ністагму, атаксії вимагає термінового дослідження концентрацій АЕП. Інтоксикація АЕП обумовлена відносним підвищенням концентрації АЕП внаслідок зниження загальної маси породіллі, крововтрати під час пологів, зміни абсорбції препаратів і деякими іншими факторами. Зазвичай достатньо в післяпологовому періоді повернутися до добовому дозуванні АЕП, яку застосовували до вагітності (у випадках, якщо добова доза АЕП під час вагітності підвищувалася).
Згідно з рекомендаціями міжнародних експертів, відразу після народження дитини йому необхідно внутрішньом'язово ввести вітамін К в дозуванні 1 мг / кг ваги.
При зберігаються парціальних припадках рекомендується постійне перебування з породіллею когось із родичів.
Відмова від грудного вигодовування новонародженого абсолютно не обгрунтований, так як під час вагітності потрапляння АЕП в кров дитини зазвичай вище, ніж з молоком матері. Годування грудьми необхідно здійснювати в положенні лежачи, для того щоб в разі розвитку припадку уникнути травми.
Основні АЕП, що застосовуються при лікуванні вагітних, хворих на епілепсію.
Вальпроєва кислота. Середньодобова доза може коливатися в межах 600-3000 мг (15-30 мг / кг / добу і більше), бажано використовувати препарат c контрольованим вивільненням активної речовини депакин хроно і 2-кратний прийом. За останніми даними, отриманим в результаті популяційних досліджень, дозування вальпроєвоїкислоти до 1000 мг / добу, не має тератогенної дії [5]. Прийом під час вагітності вальпроєвоїкислоти призводить в 1-2% випадків до розвитку у новонароджених дефекту нервової трубки (spina bifida aperta), а за деякими даними, частота цієї патології навіть досягає 2,5%. В результаті високого спорідненості препарату до транспортних протеїнів концентрація його в грудному молоці досягає всього 2-3% - найнижчий показник серед застосовуються в даний час АЕП.
Під час вагітності сумарна концентрація вальпроєвої кислоти сироватки крові істотно не змінюється. Призначення вальпроєвоїкислоти в перший триместр вагітності через загрозу дефектів розвитку спинного мозку необхідно проводити з обережністю, моніторіруя маркери дизонтогенеза ЦНС (a-фетопротеїн, ацетілхолінестерази) і проводячи ультразвукове дослідження плоду в більш пізні терміни вагітності.
Карбамазепін. Зазвичай дорослим препарат призначається в дозуванні 400-2400 мг / добу (8-20 мг / кг / добу). Використовується мінімально ефективна доза при 3-4-кратному прийомі під час вагітності або форми препарату з пролонгованим вивільненням активної речовини (тегретол ЦР, фінлепсин ретард). Наші дослідження показали, що використання карбамазепіну в дозуванні до 10 мг / кг часто буває достатнім для компенсації епілепсії і в той же час не відбивається на показниках фетоплацентарного комплексу. Прийом карбамазепіну під час вагітності може призводити до вад розвитку плоду: вродженому вивиху стегна, пахову грижу, гіпоспадія, вродженим вадам серця і спинного мозку. Ризик вродженого дефекту нервової трубки при прийомі карбамазепіну під час вагітності досягає 0,5-1,0%. Одночасне застосування карбамазепіну і вальпроєвої кислоти під час вагітності призводить до найвищої частоті вроджених мальформацій, тому даного поєднання слід уникати.
Фармакокінетика карбамазепіну під час вагітності характеризується відносною стабільністю вільної фракції препарату, і тому в більшості випадків не виникає необхідності підвищення дози АЕП.
За останніми даними, проникнення карбамазепіну в молоко матері досягає 45% від вмісту в крові.
Фенобарбітал. Препарат продовжує досить широко застосовуватися в терапії епілепсії. Його добова доза зазвичай становить 60-240 мг (1-3 мг / кг / добу) при 2-кратному прийомі.
За деякими даними, під час вагітності концентрація фенобарбіталу знижується приблизно у 1 / 3-1 / 2 всіх хворих, які застосовували монотерапію препаратом. У післяпологовому періоді, навпаки, концентрація його може істотно зростати. Тому, незважаючи на тривалий період напіввиведення препарату, рекомендується стежити за динамікою його концентрації під час вагітності та в післяпологовому періоді: почастішання нападів, поява ознак передозування яких побічних проявів вимагає негайної корекції дози.
Згідно з останніми даними, в материнське молоко надходить близько 40% препарату, що циркулює в крові матері. У новонароджених внаслідок слабкості ферментних систем печінки період напіввиведення препарату може істотно варіювати від 75 до 275 годин, що необхідно враховувати при годуванні дитини грудьми. Застосування фенобарбіталу під час вагітності може призводити як до седативним проявам у новонародженого (сонливість, слабке смоктання грудей, м'язова гіпотонія), так і до синдрому відміни, якщо з яких-небудь причин вигодовування грудним молоком не проводиться або переривається.
Фармакокінетика фенітоїну під час вагітності характеризується зниженням концентрації переважно в третьому триместрі вагітності, особливо при поєднанні з іншими АЕП, тому може виникати необхідність в підвищенні дози. У післяпологовому ж періоді доза фенітоїну повинна бути знижена до вихідної.
У материнське молоко надходить до 20% препарату, що циркулює в крові матері.
В даний час з'являється все більше інформації щодо використання під час вагітності препаратів останньої генерації. Експериментальні дані свідчать про те, що основні несприятливі впливу «нових» АЕП при їх застосуванні під час вагітності полягають в уповільненні зростання і розвитку плоду, а також у розвитку вад скелета на відміну від «старих» АЕП, застосування під час вагітності яких може призводити до вад розвитку оро-лицевої ділянки, вроджених вад кардіоваскулярної і урогенітальної систем, а також до дефектів нервової трубки. Слід пам'ятати про те, що терапія двома і більше препаратами істотно збільшує ризик вроджених вад розвитку, тому политерапии під час вагітності слід уникати.