Хірургія зниження ваги »Статті для лікарів» лапароскопічне шунтування шлунка »Етапи операції
етапи операції
Ліва частка печінки за допомогою ретрактора відводиться в цефаліческую напрямку (до голови) і медіально (до середньої лінії) для оголення хіатуса діафрагми. Цей маневр повинен бути виконаний дуже обережно, щоб уникнути пошкодження капсули печінки. Поверхня ретрактора, що контактує з печінкою повинна бути якомога більше для зменшення тиску на капсулу. Навіть незначне пошкодження капсула може привести до наполегливої кровотечі, яке, хоча і не небезпечно, може зробити операцію важко здійснюваною. Крім того, кров, потрапляючи в черевну порожнину, поглинає значну частину світу, затемнюючи операційне поле
При здійсненні хірургічних маневрів в нижньому поверсі черевної порожнини великий сальник і поперечна ободова кишка відводиться цефаліческую. Ретрактор при цьому розташовується під поперечної ободової кишкою. При відведенні сальника оголюється зв'язка Трейца.
Щоб уникнути формування занадто великого шлуночка проводиться його калібрування спеціальним зондом з раздувной манжетою на кінці. Після введення зонда в шлунок манжета роздувається рідиною до 25мл. Після цього зонд підтягується до його упору в місце стравохідно-шлункового переходу. Ця операція дозволяє точно провести мобілізацію, і потім прошивання лінійним степлером. Лінія мобілізації зазвичай починається між першою і другою судинними аркадами малої кривизни шлунка.
Розтин малого сальника починається з формування вікна розміром 3 - 4 см. Мобілізація проводиться послідовно по задній стінці шлунка перпендикулярно осі стравоходу, при цьому шлунок весь час перехоплюється граспером з трокара F для візуалізації наступної порції стінки.
Формування малого шлуночка
Перше прошивання здійснюється перпендикулярно осі стравоходу друге - паралельно
Головним завданням всі операції є створення малого шлуночка об'ємом не більше 25 мл. Результат досягається шляхом двостороннього прошивання і розсічення стінок шлунка лінійним апаратом EndoGIA Universal з поворотною прошивається частиною. Використовується синя касета з висотою титанової скріпки 3.5мм у відкритому стані і довгою прошивається частини 45мм.
Лінійний степлер EndoGIA Universal з згинається касетою вводиться через троакар "С". Перед прошивкою, шлунок натягується каудально (донизу), а шлунковий зонд ізвлекается.После першого прошивання диссекція триває по задній стінці шлунка у напрямку до кута Гіссен, аж до появи лівого краю лівої ніжки діафрагми.
Лінійний степлер EndoGIA Universal з прямою касетою з довгою прошивається частини 60мм і висотою скріпки 3.5мм вводиться через троакар D і накладається паралельно стравоходу і перпендикулярно першому прошивання. Додаткова аплікація апарату може знадобитися в разі неповного відсікання стінки шлунка.
Небезпеки етапу створення малого шлуночка:
1) При мобілізації задньої стінки шлунка диссекція не повинна бути дуже глибокою, щоб уникнути пошкодження передньої поверхні підшлункової залози і селезінкової артерії
2) Занадто широка бічна диссекція по задній стінці шлунка може призвести до пошкодження капсули селезінки, яке, в свою чергу, часто закінчується наполегливою паренхіматозним кровотечею і спленектомією. Для зупинки кровотечі з паренхіми селезінки найкраще мати в арсеналі аргновий скальпель (Force Argon II Valleylab) дозволяє виробляти безконтактну коагуляцію і зупинку кровотечі в середовищі іонізованої плазми. Такий вплив, мабуть, єдина альтернатива видалення селезінки на сьогоднішній день.
Занадто медіальне накладення степлера при другому прошивці призводить до розсічення стравоходу. Щоб уникнути цього грізного ускладнення необхідно чітко переконається в тому, що зшиває апарат проведено у напрямку до кута Гіссен латеральнее стравоходу. Найкраще переконається, що бранша апарату проведена по задній стінці шлунка видно поруч з лівою ніжкою діафрагми.
Формування гастроеюено анастомозу (співустя між малим шлуночком і тонкою кишкою).
На відстані 30 - 50 см від зв'язки Трейца тонка кишка перетинається і одночасно прошивається лінійним степлером EndoGIA Universal з прямою синьою касетою висотою дужки 3,5мм.
Відводить частину пересіченій тонкої кишки проводиться до сформованого малому шлуночку для накладення співустя. При цьому худа кишка укладається або попереду ободової кишки, або в попередньо пророблений вікно в брижі поперечної ободової кишки.
Для експозиції зони зв'язки Трейца і маніпуляцій в цій області необхідно відвести догори великий сальник і поперечну ободову кишку. Однак ця процедура в ряді випадків буває важко здійснюваною із-за масивності великого сальника і положення пацієнта з піднятим головним кінцем. У таких випадках виконується розсічення великого сальника з лівого нижнього краю догори у напрямку до поперечної ободової кишці. Для перетину великого сальника найкраще використовувати біполярну заварювати систему LigaSure дозволяє заварювати судини діаметром до 7 мм з інструментом Atlas, або ультразвукові ножиці AutoSonix.
Брижа тонкої кишки може перетинається апаратом Endo GIA Universal c касетою довгою 45мм і висотою титанової скріпки 2,5мм, але краще використовувати LigaSure. Ендоскопічний інструмент Atlas заварює судини на протязі 10мм і розсікає цей майданчик вбудованим ножем посередині. Далі до відвідної петлі тонкої кишки окремим вузловим швом підшивається напрямна стрічка, яка послужить провідником для цієї кишки.
У безсудинних зоні брижі поперечної ободової кишки вікно лівіше зв'язки Трейца формується для проникнення в сальникову сумку.
Направляюча стрічка протягується крізь сформований вікно, тягнучи за собою фіксовану петлю тонкої кишки. Поперечна ободова кишка при цьому відводиться догори, дозволяючи провести худу кишку крізь позадіободочний позадіжелудочний тунель.
- Монофіламентна нитка протягується через два отвори головки апарату.
- Пружина головки апарату витягується.
- Активується механізм згинання головки апарату під 90 градусів. При повному згинанні чути клацання.
- Троакар головки апарату вводиться в проксимальний кінець шлункового зонда 18мм в діаметрі.
- Монофіламентна нитка, протягнута в головку апарату, фіксується до зонду для підтримки головки в зігнутому стані. Такий стан головки апарату необхідно для вільного проходження через глоткової-стравоходу і стравохідно-шлунковий звуження.
Далі анестезіолог проводить шлунковий зонд до його появи в малому шлуночку. За допомогою ультразвукових ножиць AutoSonix виконується розсічення стінки малого шлуночка над кінцем зонда безпосередньо через лінію скріпок. Увага! Використання електокоагулятора для розтину скреперні шва не допускається, оскільки призводить до поширення термічного ураження на всю лінію скріпок і як наслідок - неспроможність шва в післяопераційному періоді. Важливим є проведення центрального стрижня головки апарату безпосередньо через скреперні шов, або як можна ближче до нього.
При накладенні анастомозу з кишкою циркулярний степлер прошиє безпосередньо через скріпки. Для збереження адекватного кровопостачання в зоні анастомозу необхідно щоб перекриття двох скреперні швів була мінімальною. Після розтину стінки малого шлуночка шлунковий зонд проводиться через отвір і виводиться з черевної порожнини через троакар D. Зонд простягається аж до появи в черевній порожнині троакара головки циркулярного апарату. Головка звільняється від зонда тими ж ультразвуковими ножицями. Далі лапароскоп переміщається в порт А і в черевну порожнину вводиться вимірювальна стрічка довжиною 50см. За допомогою стрічки вимірюється відстань від зв'язки Трейца до місця передбачуваного перетину худої кишки. Це місце відзначається або точкової коагуляцией, або прошиванням ниткою-держалкой, після чого вимірювальна стрічка витягується.
Граспером введеним через троакар F здійснюється натяг кишки, дисектор з елкутрокоагуляціей або біполярної системою заварювання судин LigaSure формується вікно в брижі тонкої кишки в місці майбутнього перетину і прошивання. Вікно має бути не менше 2 см, щоб уникнути пошкодження брижі в ході мобілізації і прошивання.
Далі в підготовлене вікно вводиться бранша апарату EndoGIA Universal. Для перетину і прошивання тонкої кишки використовується пряма касета з довгою 45мм і висотою титанової скріпки 2,5мм. Після закінчення процедури призводить петля кишки втягнений до зв'язці Трейца щоб уникнути помилки при накладанні співустя з малим шлуночком.
Початок відводить петлі тоще кишки розкривається ультразвуковими ножицями AutoSonix щоб уникнути електротермічного ушкодження скреперні шва. Циркулярний степлер PPCEEA 25 вводиться в черевну порожнину через збільшене троакарное отвір порту D. Перед введенням в апарат вставляється спеціальний штатний троакар з протягнутої в отвір лигатурой для подальшого видалення троакара з черевної порожнини. При введенні апарату використовується захисне пластикове покриття, щоб уникнути інфікування черевної стінки і запобігання втрат карбоксіперітонеум (газу з черевної порожнини). Циркулярний степлер вводиться на 5-10см у відкритий кінець відвідної кишки.
Троакар висувається з апарату до появи помаранчевої мітки на центральному стрижні. Потім троакар витягується граспером за нитку і видаляється з черевної порожнини через 12 мм порт. Відводить худа кишка, приготована для анастомозу, зміщується на апараті у напрямку до малому шлуночку. Як правело, для спрощення процедури петля проводиться попереду поперечної ободової кишки. Для етапу стикування і закриття циркулярного апарату лапароскоп знову вводиться в троакар В. Ретрактор з троакара Е відводить ліву частку печінки медіально і вперед. За допомогою граспером центральний стрижень головки апарату направляється для стикування з центральним стержнем степлера.
Зіставлення проводиться до клацання. Для вирівнювання поверненою головки апарату здійснюється легка тракція граспером, а після зіставлення - апаратом. Ротаційний механізм апарату приводиться в дію аж до його повного закриття і появи зеленої мітки в вікні індикатора. Після зняття із запобіжника і натискання на ручки апарат формує анастомоз шляхом прошивання стінки кишки і малого шлуночка дворядним циркулярним титановим скреперні швом і вирізання відповідного отвори всередині прошита окружності. Циркулярний скреперні шов накладається безпосередньо через попередній шов лінійного апарату.
Після створення анастомозу (співустя) між худою кишкою і малим шлуночком апарат розгвинчується, головка знову повертається щодо осі апарату і легко вислизає з анастомозу. Апарат витягується з черевної порожнини. Після вилучення апарату необхідно провести перевірку цілісності двох вирізаних циркулярних фрагментів стінок кишки і шлунку. Якщо ці фрагменти представлені у вигляді двох повних кілець на центральному стрижні апарату, отже, все стінки анастомозу прошиті правильно і надійно.
Після постановки на місце троакара D, і ушивання надлишкового отвори черевної стінки, що залишився дефект відводить петлі тонкої кишки вшиваються за допомогою лінійного степлера Endo GIA Universal прямий касетою довгою 45мм і висотою титанової скріпки 2,5мм (біла). Резецированной порція тонкої кишки витягується з черевної порожнини в спеціальному контейнері (див. Інструменти).
Новостворений анастомоз необхідно протестувати на герметичність: Анестезіолог повертає в порожнину малого шлуночка зонд і вводить 50 мл розчину метиленової сині. При цьому граспером захоплюється відводить петля для підвищення тиску рідини в шлуночку. При відсутності підтікання пофарбованої рідини в черевну порожнину, можна бути впевненим в спроможності анастомозу. Крім того ретельно оглядається лінія скреперні шва на предмет можливого кровотечі. При виявленні незначною локальної кровоточивості місце підтікання вшиваються ручним вузловим швом (не використовувати електрокоагуляцію поблизу скреперні шва!).
Ентеро-ентеростомія по Ру:
З'єднання відводить і приводить петель тонкої кишки здійснюється для забезпечення пасажу травних соків в просвіт тонкої кишки. Відстань від малого шлуночка до місця формування анастомозу визначається в залежності від Індексу маси тіла: 100см якщо BMI<50 150см если BMI>50
Лапароскоп переміщається в троакар А. В черевну порожнину повертається вимірювальна стрічка і відміряється відповідне відстань від малого шлуночка. У місці майбутнього соустя робиться позначка (точкова електоркоагуляція або нитка-держалкі).
Відводить і приводить петлі худої кишки зіставляються в місці майбутнього анастомозу. За протівобрижеечному краю в обох петлях формуються отвори 7-8мм довгою за допомогою електрокоагуляції, відстань до скреперні шва при цьому має становити не менше 1,5 см, щоб уникнути термокоагуляція в області скріпок і збереження адекватного кровопостачання стінок кишок.
Ентеро-ентеростомія виконується лінійним степлером Endo GIA Universal прямий касетою довгою 60мм і висотою титанової скріпки 2,5мм (біла). Апарат вводиться через порт D.
Отвір, яке залишається після прошивання закривається ручним безперервним швом розсмоктується синтетичною ниткою (Polysorb) Верхній поверх черевної порожнини промивається 1-1,5 л фізіологічного розчину. В області гастро-еюно анастомозу залишається дренажна трубка, яка повинна бути видалена через 48 годин.
Отвори 12мм троакаров зашиваються через всі шари передньої черевної стінки за допомогою спеціальної голки. Yнад 5мм проколами зашивається тільки шкіра. На шкіру накладаються шви або скріпки шкірного степлера.
Після закінчення процедури шлунковий зонд видаляється. Через добу після операції проводиться рентгенівське дослідження з введенням контрастної речовини в порожнину малого шлуночка і визначається пасаж по знову сформованому шляху. При відсутності підтікання контрастної речовини в черевну порожнину, хворому дозволяють пити воду. З другої по дев'яту добу хворому показана рідка дієта. Протягом трьох тижнів після операції їжа повинна бути м'якою і ретельно пережовувати. Пацієнт повинен збільшити час жування в 4 рази! Після 3 тижні пацієнт може поступово починати вводить до складу своєї дієти маленькі шматочки твердої їжі. Перед цим пацієнт докладно консультується дієтологом щодо складу їжі і часу її прийому. Пацієнт може бути виписаний з клініки на третій день після операції, і здатися хірургові через тиждень для контрольного огляду і зняття швів або скріпок з шкіри.