В даний час в гастроентерологічної практиці прийнято виділяти велику по поширеності групу захворювань з різною етіологією, але загальним ланкою патогенезу - шкідливою дією соляної кислоти шлункового соку на слизові оболонки
С.М. Ткач, д.м.н. професор, головний гастроентеролог МОЗ України
В даний час в гастроентерологічної практиці прийнято виділяти велику по поширеності групу захворювань з різною етіологією,
але загальним ланкою патогенезу - шкідливою дією соляної кислоти шлункового соку на слизові оболонки органів шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Про еволюцію поглядів на природу і лікування кислотозалежних захворювань, а також про те, як сучасні лікарські засоби дозволяють ефективно допомагати хворим з цією патологією, нам розповів доктор медичних наук, професор кафедри факультетської терапії № 1 з курсом післядипломної підготовки лікарів з гастроентерології та ендоскопії Національного медичного університету ім. А.А. Богомольця, головний гастроентеролог МОЗ України Сергій Михайлович Ткач.
- 95% усіх кислотозависимих розладів складають пептичні виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, а також гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) - хронічне захворювання, обумовлене ретроградним занедбаністю шлункового або дуоденального вмісту в дистальний відділ стравоходу, що призводить до його запального ураження (рефлюкс-езофагіт) і появі симптомів, які погіршують якість життя пацієнтів незалежно від того, супроводжуються вони візуальними змінами стінки стравоходу чи ні. Набагато рідше в клінічній практиці зустрічаються такі гіперсекреторні стану, як синдром Золлінгера-Еллісона, гіперкальціємія, системний мастоцитоз, ідіопатична гіперсекреція. Окремо виділяють виразки шлунково-кишкового тракту, індуковані нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП), в патогенезі яких ключовим фактором, що ушкоджує слизову оболонку, також є HCl шлункового соку. Обговорюється питання приналежності до кислотозалежних розладів язвенноподобной функціональної диспепсії (за сучасною класифікацією - епігастральній больовий синдром), яка не супроводжується ендоскопічно виявляються дефектами слизової оболонки, але по клініці схожа з виразковою хворобою шлунка. Слід підкреслити, що хронічний гастрит вже не розглядається як кислотозалежних захворювань, оскільки він обумовлений хронічним запаленням, викликаним інфекцією Н. pylori.
- Наскільки актуальна проблема виразкової хвороби і ГЕРБ в світі і Україні?
- В даний час поширеність кислотозависимих розладів становить 40-50% всієї популяції, тобто в середньому ту чи іншу патологію шлунково-кишкового тракту має кожен другий житель планети, хоча цей показник може істотно варіювати в різних країнах і етнічних групах. За останні 15 років суттєвої динаміки поширеності виразок шлунка не спостерігається, в той же час в розвинених країнах з початку 1980-х рр. простежується чітка тенденція до зменшення числа хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, що пов'язано з досягненнями ерадикаційної терапії. Поширеність ГЕРХ в світі, навпаки, зростає. В Україні статистика по ГЕРБ і функціональної диспепсії не ведеться, але в клініці лікарі все частіше стикаються з цією патологією. Тут доречно нагадати основний клінічний критерій постановки діагнозу ГЕРХ - виникнення печії частіше 2 разів на тиждень протягом не менше 3 міс. Частота і інтенсивність печії не є прогностичними факторами наявності чи відсутності езофагіту, однак тривалість захворювання асоціюється з підвищеним ризиком розвитку стравоходу Барретта - стану слизової, при якому в 50-100 разів підвищується ймовірність утворення аденокарциноми стравоходу. Достовірно верифікувати діагноз ГЕРХ дозволяє ІПП-тест - курс пробного лікування за допомогою будь-якого з препаратів групи інгібіторів протонної помпи (ІПП) в стандартній дозі. Позитивна відповідь на 14-денну терапію підтверджує наявність ГЕРБ, чутливість методу при цьому становить 68-80%. Застосування оригінального препарату езомепразола (Нексіума) забезпечує таку ж високу чутливість при 5-денному курсі.
В даний час на диспансерному обліку перебуває близько 1 млн 50 тис. Українців з виразковою хворобою. Вперше вона щорічно діагностується приблизно у 70 тис. Чоловік. Золотим стандартом діагностики виразкової хвороби залишається езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС). У всіх випадках виконується біопсія слизової оболонки антрального відділу шлунка для проведення швидкого уреазний тест - методу експрес-діагностики інфікованості Н. pylori в ендоскопічному кабінеті. Додатково верифікувати наявність хелікобактерної інфекції можна за допомогою С13-дихального тесту і визначення фекального антигену Н. pylori. Морфологічне дослідження біоптатів з антрального відділу і тіла шлунка дозволяє виявити атрофію, дисплазію або неоплазію слизової оболонки шлунка, виключити рідкісні або атипові причини захворювання. Інтрагастральна рН-метрія допомагає оцінити особливості кислотоутворення і ефективність антисекреторних засобів.
- У чому полягають переваги ІПП в порівнянні з іншими засобами для лікування кислотозалежних захворювань?
- Сьогодні ІПП становлять основу лікування кислотозалежних захворювань незалежно від їх етіології. Вони мають потужний і стійким кислотознижувальні, а також антигелікобактерних дією. Ефективність будь-якого ІПП достовірно вище будь-якого Н2 гистаминоблокаторов. Крім того, тільки ІПП здатні забезпечити і утримати інтрагастрального рН> 3 (важливе порогове значення для загоєння дуоденальної виразки) протягом 16-18 год на добу при одноразовому прийомі. ІПП є препаратами вибору для лікування ГЕРБ і виразкової хвороби. Крім того, ІПП - це одна з найбезпечніших груп препаратів для лікування внутрішніх хвороб.
- Чим Нексиум виділяється серед інших ІПП?
- Нексиум забезпечує більш виражений і тривалий контроль секреції НСl в порівнянні з іншими ІПП, що пов'язано з кращою доставкою діючої речовини до мішені впливу - протонної помпи парієтальної клітини. Потрапляючи в шлунково-кишковому тракті і всмоктуючись у систему портальної вени, ІПП проходять складний цикл перетворень в печінці, після якого в кровотік повертається лише певний відсоток діючої речовини. Цей показник для омепразолу становить 42%, а для езомепразолу - 64%. У дозі 40 мг в день до 5-го дня езомепразол утримує рН вище 4 протягом доби приблизно у 70% пацієнтів (омепразол - приблизно у 60%, пантопразол - у 40%, ланзопразол - у 50%).
Нексиум - це єдиний ІПП з передбачуваним ефектом. Призначаючи омепразол, лансопразол або рабепразол, лікар до кінця не впевнений в успішності терапії, оскільки вираженість дії цих препаратів може істотно варіювати у різних пацієнтів. Серед європейців відзначається великий відсоток так званих «швидких метаболізаторов» - людей, в організмі яких ІПП швидко руйнуються ферментами системи цитохрому Р450, який міститься в основному в гепатоцитах і відповідає за метаболізм багатьох ліків, передбачуваність їх дії і межлекарственних взаємодії. Серед азіатів відзначається перевага «повільних метаболізаторов», внаслідок чого лікування із застосуванням ІПП, в тому числі в складі антигелікобактерної терапії, у них завжди більш ефективно, ніж у європейців і американців. Відомо, що лише 5-10% європейців мають сприятливим метаболічним профілем по відношенню до ІПП, який дозволяє цих препаратів надавати достатню антисекреторні дію. У більшості ж представників білої раси досягти бажаного клінічного ефекту від застосування ІПП вдається далеко не завжди, а деякі пацієнти повністю резистентні до лікування. Що стосується Нексіума, то лише третя його частина метаболізується цитохромом Р450, тому при призначенні цього препарату з великою часткою ймовірності можна очікувати адекватної відповіді на терапію.
- Для чого були створені ін'єкційні препарати ІПП?
- Омепразол був першим ІПП, який почали застосовувати парентерально при шлунково-кишкових кровотечах. Внутрішньовенне введення ІПП ефективно запобігає рецидивам виразкових кровотеч. Сьогодні на ринку доступний Нексіум в ін'єкційної формі, який використовується як альтернатива пероральної терапії.
На закінчення хотілося б підкреслити, що висока ефективність Нексіума, підтверджена даними доказової медицини, а також безпеку і простота дозування (1 або 2 рази на добу) препарату роблять його незамінним засобом у лікуванні пацієнтів з кислотозависимих захворюваннями органів травлення.
Підготував Дмитро Молчанов