Фенілкетонурія (фенилпировиноградная олігофренія, хвороба Фелінга) - це спадкове захворювання, пов'язане з порушенням обміну амінокислоти фенілаланіну. В результаті накопичення токсичних продуктів через неправильне метаболізму розвивається відставання в розумовому і фізичному розвитку. Причому з'явилися порушення в стані здоров'я незворотні, але своєчасна діагностика захворювання може запобігти всім патологічні зміни. Лікування полягає у виключенні продуктів харчування, що містять фенілаланін. Якщо така елімінаційна дієта застосовується практично з народження, людина виростає здоровим. Давайте дізнаємося детальніше, що ж це за захворювання, ніж воно проявляється, як діагностується і лікується.
Вперше описана в 1934 р доктором Фелінга, звідки і отримала свою другу назву. Зустрічається з частотою в середньому 1: 10 000, але в різних країнах світу існують коливання від 1 2600 (в Туреччині) до 1: 100 000 (в Фінляндії і Японії), в Росії від 1: 5 000 до 1:10 000.
причини фенілкетонурії
В основі захворювання лежить генетичний дефект - мутація гена 12-ї хромосоми (98% всіх випадків фенілкетонурії). Це так звана класична фенілкетонурія. Ген кодує кількість ферменту фенілаланін-4-гідроксилази. Фермент відповідає за перетворення амінокислоти фенілаланіну в організмі людини в тирозин в клітинах печінки. Фенілаланін - це амінокислота, яка міститься в білкових продуктах (м'ясо, риба, молоко, яйця та інші).
При мутації гена кількість ферменту знижується, що призводить до накопичення фенілаланіну і продуктів проміжного метаболізму в тканинах організму. Організм намагається позбутися від фенілаланіну і продуктів його розпаду, виводячи їх з сечею.
Подібні порушення обміну речовин призводять до порушення будови нервових провідників, зниження утворення нейромедіаторів. Все це, поряд з прямим токсичною дією надлишку фенілаланіну, призводить до розвитку розумових порушень, які є основним проявом захворювання.
Фенілкетонурія успадковується по аутосомно-рецесивним типом, тобто не залежить від статі, і виникає при збігу двох патологічних генів від батька і матері.
Решта 2% випадків фенілкетонурії пов'язані з іншими генетичними дефектами і залежать від концентрації інших ферментів (дігідроптерідінредуктази і ін.). Вони мають ті ж клінічні прояви, але не піддаються лікуванню дієтою. Такі варіанти відносять до атипового перебігу захворювання. Серед них прийнято виділяти фенілкетонурію II і III. Генетичний дефект при фенілкетонурії II розташовується в 4-й хромосомі, при III - в 11-й хромосомі.
Дитина з фенілкетонурією народжується зовні здоровим, тобто нічим не відрізняється від інших дітей. З надходженням їжі в організм починається потрапляння білка, а значить і фенілаланіну. Останній поступово накопичується, і зазвичай до 2 місяців життя з'являються перші симптоми: млявість або неспокій, відсутність інтересу до навколишнього світу, відрижки, зміни м'язового тонусу. Іноді відрижки настільки часті і рясні, що виникає підозра на патологію шлунково-кишкового тракту (пілоростеноз). Дитина через зригування може погано набирати у вазі.
До 4-6 місяців стає очевидною затримка психічного розвитку. Дитина не стежить за іграшкою, не реагує на звук, не впізнає батьків. Чим довше триває надходження фенілаланіну в організм з їжею, тим виражено порушення в психічній і розумової сферах. Розвиток мови різко затримується. Іноді словниковий запас може обмежуватися кількома словами. Якщо діагноз не буде виставлений і не буде розпочато лікування, то до 3-4 років розумові порушення досягнуто ступеня ідіотії (найважча ступінь олігофренії).
Особливістю клінічного перебігу фенілкетонурії є незворотність виникли психічних і інтелектуальних змін. Тобто при пізньому виявленні допомогти таким діткам вже не можна - на все життя вони залишаються розумово відсталими.
Фізичний розвиток також відстає: діти пізніше починають тримати голову, перевертатися, сидіти. Коли такі діти починають ходити, то при цьому вони широко розставляють ніжки, згинаючи їх одночасно в колінних і тазостегнових суглобах. Хода погойдується, дрібними кроками. У положенні сидячи діти приймають «позу кравця» - згинають і руки, і ноги, підгортаючи останні під себе. Зазвичай обсяг голови менше, ніж в нормі. Може бути виражена мікроцефалія: маленька голова.
З інших неврологічних симптомів можливі порушення м'язового тонусу, судомні напади. Епілептичні напади зазвичай з'являються у віці 1,5 років і призводять до ще більшого прогресування порушень інтелекту.
У частини хворих на фенілкетонурію з'являються мимовільні рухи в кінцівках, тремтіння (гіперкінези). У рухах немає плавності і узгодженості, порушується рівновага.
Крім ряду психічних і інтелектуальних змін, фенілкетонурію характеризують такі симптоми:
Атипові випадки фенілкетонурії, пов'язані з порушенням діяльності інших ферментів, які беруть участь у метаболізмі фенілаланіну, крім розумових змін характеризуються розвитком м'язової слабкості у всіх кінцівках з одночасним підвищенням м'язового тонусу, спастичних тетрапарезом. Також при цих формах розвивається слинотеча, напади підвищення температури.
У дорослих людей, які страждають на фенілкетонурію, можлива поява судомних нападів, порушень координації, тремтіння в кінцівках, погіршення пам'яті та уваги, виникнення депресії. Зазвичай подібні симптоми виникають при недотриманні елімінаційної дієти.
діагностика
Якщо тест виявляється позитивним, то тоді проводять додаткові дослідження для визначення вмісту фенілаланіну в крові і сечі (хроматографію, флюоріметре). Концентрацію фенілаланіну в крові і сечі регулярно перевіряють при проведенні лікування, щоб контролювати ефективність дієти і коригувати її при необхідності.
Можливе проведення генетичного дослідження для підтвердження мутації в гені, відповідальному за фенілаланін-4-гідроксилази. Подібне дослідження можливо в якості пренатальної діагностики, тобто на етапі вагітності (беруть навколоплідні води шляхом пункції). Це інвазивне дослідження роблять за суворими показаннями (наприклад, наявність хворого на фенілкетонурію дитини в сім'ї). Виявлення генетичного дефекту у плода дозволяє перервати вагітність.
лікування фенілкетонурії
На сьогоднішній день найефективнішим і найпоширенішим способом лікування фенілкетонурії є елімінаційна дієта: дієта з виключенням продуктів, що містять фенілаланін. Якщо її строго дотримуватися в перші роки життя дитини, коли розвиток нервової системи ще триває, то можна виростити здорового і повноцінного людини. Дуже важливо виняток фенілаланіну саме в перший рік життя, коли найбільш активно розвивається нервова система. Якщо елімінаційна дієта призначається після року, розумові порушення не виліковуються. Щомісяця першого року життя без застосування дієти обходиться дитині безповоротною втратою близько 4 балів IQ. Зазвичай достатньо дотримуватися дієти до 16-18 років, після цього віку організм стає менш чутливим до токсичної дії фенілаланіну, і можливе розширення раціону харчування. Включення нових продуктів необхідно проводити під контролем вмісту фенілаланіну в крові. Іноді потрібно довічне суворе дотримання дієти. Вагітним жінкам і жінкам, які планують вагітність, і при цьому хворим на фенілкетонурію, для народження здорової дитини обов'язково суворе дотримання дієти.
Ступінь суворості дієти залежить від концентрації фенілаланіну в крові у дитини. При його рівні до 2-6 мг% (120-360 мкмоль / л) дієта не призначається, вище цього показника - обов'язкова.
Суть дієти полягає у виключенні білкових продуктів.
Відмова від грудного вигодовування не обов'язковий, але в цьому випадку мати грудної дитини повинна строго дотримуватися елімінаційної дієти, тому що грудне молоко містить білок (відповідно і фенілаланін). Питання про можливість грудного вигодовування вирішується індивідуально.
У Росії забезпечення лікувальним харчуванням дітей, хворих на фенілкетонурію, згідно із законом безкоштовне.
Хворим на фенілкетонурію протипоказані такі продукти: м'ясо, риба (і морепродукти), горіхи, сир, твердий сир, бобові, яйця, вироби з пшеничного борошна, гречана і манна крупа, вівсяні пластівці.
Під час призначення елімінаційної дієти необхідний суворий контроль вмісту фенілаланіну в крові: перші 3 місяці життя - щотижня, від 3-х місяців до року - мінімум раз на місяць, від року до 3-х років - 1 раз в 2 місяці. Прагнуть до змісту фенілаланіну 2-6 мг% у молодших дітей, після 10 років - до 10 мг%. Обов'язково спостереження у дитячого психоневролога.
Атипові форми фенілкетонурії не піддаються лікуванню елімінаційної дієтою. У цьому випадку показано застосування гепатопротекторів, антиконвульсантів, препаратів з леводопою (для корекції гіперкінезів), 5-оксітріптофана, тетрагідробіоптеріна (ВН 4). Ці форми фенілкетонурії мають гірший прогноз для життя і тим більше інтелектуального розвитку.
На сьогоднішній день розробляються нові напрямки в лікуванні фенілкетонурії. Серед них варто відзначити наступні:
- використання замісної терапії фенілаланінліазой (PAL) - рослинним ферментом, що розщеплює фенілаланін до нетоксичних сполук;
- генна інженерія (введення штучно створеного нормального гена, відповідального за фенілаланін-4-гідроксилази);
- метод «великих нейтральних амінокислот» - зменшення всмоктування фенілаланіну з їжі і надходження в головний мозок за допомогою спеціальних препаратів.
Поки ці сучасні розробки не мають широкого застосування, але деякі дослідження, що підтверджують їх ефективність, вже проводяться.
материнська фенілкетонурія
Якщо жінка, яка страждає на фенілкетонурію, при плануванні вагітності і при її настання не дотримується дотримання дієти, то це відбивається на розвитку її дитини. Потомство таких жінок має затримку внутрішньоутробного розвитку та вроджені вади розвитку: пороки серця, аномалії розвитку головного мозку, сечового міхура, мікроцефалія, аномалії лицьового скелета (ущелини).
Щоб запобігти патологічні зміни у дитини, таким жінкам необхідно дотримуватися елімінаційної дієти до зачаття і всю вагітність. Дефіцит білка заповнюється за рахунок спеціальних білкових сумішей без фенілаланіну.
Таким чином, фенілкетонурія - це генетичне порушення амінокислотного обміну, яке при пізній діагностиці призводить до розвитку виражених інтелектуальних порушень у дитини. Скринінг цього захворювання в пологових будинках дозволяє діагностувати його в перші тижні життя і вчасно призначити лікування. Основним методом в даний час є призначення елімінаційної дієти, яка дозволяє зберегти інтелект маленькій людині, а значить, зберегти здоров'я, що забезпечить повноцінне існування протягом усього життя.