Фібриляція передсердь (ФП) або миготлива аритмія. Відновлення синусового ритму при ФП або кардіоверсія.
Відновлення синусового ритму серця можливо 2-ма шляхами: електрична і медикаментозна кардіоверсія. Підвищений ризик тромбоемболій (інсульту) після кардіоверсії добре відомий. У зв'язку з цим антитромботичну терапію перед відновленням ритму серця при ФП вважають обов'язковою.
Антитромботична підготовка до відновлення ритму серця при ФП.
Підвищений ризик тромбоемболій (інсульту) після кардіоверсії добре відомий. Інсульт - найбільш жахливий наслідок ФП. Причиною тромбоемболічних ускладнень при ФП в 75% випадків є тромбоз лівого передсердя, зокрема, вушка лівого передсердя.
Механізм тромбоутворення пов'язаний зі зниженням швидкості кровотоку в лівому передсерді. При ФП відсутня повноцінна систола передсердь, вушко лівого передсердя спорожняється пасивно, внаслідок чого знижується швидкість кровотоку в його порожнини. При зниженні фракції викиду ЛШ кровотік в вушку лівого передсердя ще більше сповільнюється, аж до повного стазу (застою) крові, відбувається збільшення розмірів лівого передсердя, що в свою чергу сприяє тромбоутворення.
У зв'язку з цим антикоагуляція вважають обов'язковою перед планової кардіоверсії, якщо ФП зберігається більше 48 годин або тривалість її не відома.
На підставі результатів когортних досліджень лікування антагоністами вітаміну К з підтриманням оптимального МНО 2,0-3,0 слід продовжувати протягом принаймні 3 тижнів до кардіоверсії і 4 тижнів після кардіоверсії. При наявності факторів ризику інсульту (індекс ризику інсульту CHA2DS2-VASc) або рецидиву ФП лікування антагоністами вітаміну К проводять довічно навіть при збереженні синусового ритму після кардіоверсії.
Якщо епізод ФП триває менше 48 годин, то можна виконати невідкладну кардіоверсію під прикриттям внутрішньовенного введення нефракціонованого гепарину (НФГ) з подальшою інфузією НФГ або підшкірним введенням низькомолекулярних гепаринів (НМГ). У пацієнтів з факторами ризику інсульту лікування пероральними антикоагулянтами починають після кардіоверсії і продовжують довічно. НФГ або НМГ застосовують до тих пір, поки не буде досягнуто терапевтичне МНО (2,0-3,0).
Обов'язкова 3-тижнева антикоагуляція може бути скорочена, якщо при черезстравохідної ехокардіографії не буде виявлено тромб в лівому передсерді або вушку лівого передсердя. Кардіоверсія під контролем чреспищеводной ехокардіографії може служити альтернативою 3-тижневої антикоагуляції перед відновленням ритму, а також в тих випадках, коли необхідна рання кардіоверсія, антикоагуляція неможлива (відмова пацієнта або високий ризик кровотеч) або є висока ймовірність тромбу в лівому передсерді або його вушку.
Якщо при черезстравохідної ехокардіографії тромб в лівому передсерді не виявлене, то перед кардіоверсії призначають НФГ або НМГ, введення яких продовжують до тих пір, поки не буде досягнуто цільове МНО на тлі прийому пероральних антикоагулянтів.
При наявності тромбу в лівому передсерді або вушку лівого передсердя слід проводити лікування антагоністом вітаміну К (МНО 2,0-3,0) і повторити черезстравохідну ехокардіографію. При розчиненні тромбу може бути проведена кардіоверсія, після якої призначають довічну терапію пероральними антикоагулянтами. Якщо тромб зберігається, можна відмовитися від відновлення ритму на користь контролю частоти шлуночкового ритму, особливо якщо симптоми ФП контролюються, з огляду на високий ризик тромбоемболій на фоні кардіоверсії.
Електрична кардіоверсія ФП
Електрична кардіоверсія - купірування нападу аритмії розрядом дефібрилятора, синхронізованою з ЕКГ (з найменш вразливою фазою електричної систоли шлуночків, як правило, через 20-30 мс після вершини зубця R).
Електричну дефібриляцію і кардіоверсію зазвичай об'єднують терміном електроімпульсна терапія (ЕІТ).
Показання до зовнішньої ЕІТ при ФП.
• Відсутність ефекту і / або непереносимість лікарської антиаритмічної терапії;
• Прогресуюча серцева недостатність, внаслідок пароксизму ФП;
• Гострі ознаки порушенням гемодинаміки, серцевої недостатності, порушення периферичного кровообігу.
Протипоказання.
• Рідкісні нетривалі пароксизми ФП;
• Інтоксикація серцевими глікозидами;
• ФП при тиреотоксикозі до корекції змісту гормонів щитовидної залози;
• ФП у хворих з повною передсердно-шлуночкової блокадою.
Підготовка до планового відновлення ритму серця при ФП.
Антитромботична підготовка перед кардіоверсії, як мінімум 3 тижні!
Загальні принципи включають в себе:
• Останній прийом їжі ввечері напередодні операції.
• У місці накладення пластин дефібриляції (грудна клітка) повинні бути поголені волосся.
• У ранкові години скасування прийому ліків.
Методика зовнішньої ЕІТ.
ЕІТ проводиться в блоці інтенсивної терапії або рентген-операційної. ЕІТ проводиться в приміщенні, оснащеним:
• обладнанням для спостереження за життєво важливими функціями організму (ЕКГ, вимірювання артеріального тиску, частоти дихання і насичення крові киснем) і проведення реанімаційних заходів (дефібрилятор, дихальний апарат, монітори);
• спеціалізованим електрокардіостимулятором, в разі розвитку блокад серця.
Перед ЕІТ встановлюється внутрішньовенний доступ, налагоджується моніторинг життєво-важливих функція (ЕКГ, вимірювання артеріального тиску, частоти дихання і насичення крові киснем), за 30 хв вводять седативну лікарський засіб. Для проведення процедури, ви лягаєте на спину. Анестезіолог вводить лікарські препарати і пацієнт засинає.
При зовнішньої ЕІТ накладаються 2 електрода на поверхню грудної клітки, один електрод поміщається праворуч від грудини під ключицею, а другий - в області верхівки серця, причому центр повинен розташовуватися в шостому - сьомому міжребер'ї по переднеподмишечной лінії. Це положення важливо для охоплення всієї м'язової маси міокарда потоком електронів. Малюнок Електроди покривають електропровідним гелем, щільно притискаються до грудної клітки, щоб між їх поверхнею і шкірою не було повітря, виробляють розряд. Ритм серця повинен відновитися.
При двофазному розряді починають зі 100 Дж, при необхідності силу кожного наступного розряду підвищують на 50 Дж. Однофазний розряд вимагає в 2 рази більше енергії, тобто починають з 200 Дж, з подальшим збільшенням на 100 Дж, поки не буде досягнутий максимальний рівень 360 Дж .
Дефібрилятори, генеруючі біполярний імпульс, мають ряд переваг перед дефібрилятором, генеруючими монофазний імпульс, тому що «Здатність» розряду усувати фибрилляцию залежить від сумарної величини (в амперах) першої та другої полуволн, а можливість шкідливої дії розряду пов'язана лише з величиною першої напівхвилі.
Після ЕІТ Вас переводять в палату і призначають постільний режим на кілька годин. Якщо ви зголодніли, запитаєте лікаря, коли ви можете взяти їжу. Уточніть у лікаря час відновлення прийому лікарських препаратів, особливо якщо Ви приймаєте цукрознижувальні засоби. Спостереження в стаціонарі після операції від одного дня. Більшість пацієнтів можуть бути виписали зі стаціонару протягом 24-48 годин після ЕІТ.
Ускладнення зовнішньої ЕІТ при ФП.
- Тромбоемболії (інсульт). Якщо ФП зберігається більше 48 годин або тривалість її не відома, з метою профілактики тромбоемболії вкрай важливий прийом антитромботичних препаратів з підтриманням МНО 2,0-3,0 щонайменше 3 тижні.
- Опіки шкіри виникають внаслідок поганого контакту електродів з шкірою.
Медикаментозна кардіоверсія ФП
Медикаментозна кардіоверсія- купірування нападу аритмії введенням антиаритмічних препаратів.
Показання.
- Стратегія лікування котроль і підтримання синусового ритму.
- Підготовка до планового відновлення ритму серця при ФП.
- Антитромботична підготовка перед кардіоверсії, як мінімум 3 тижні!
Методика медикаментозної кардіоверсії.
Медикаментозна кардіоверсія ФП проводиться в блоці інтенсивної терапії, оснащеної обладнанням для спостереження за життєво важливими функціями організму (ЕКГ, вимірювання артеріального тиску, частоти дихання і насичення крові киснем). Для проведення процедури, ви лягаєте в ліжко на спину.
Після медикаментозної кардіоверсії призначають постільний режим на 1-2 години. Якщо ви зголодніли, запитаєте лікаря, коли ви можете взяти їжу. Уточніть у лікаря час відновлення прийому лікарських препаратів, особливо якщо Ви приймаєте цукрознижувальні засоби.
Ускладнення медикаментозної кардіоверсії ФП.
- Тромбоемболії (інсульт). Якщо ФП зберігається більше 48 годин або тривалість її не відома, з метою профілактики тромбоемболії вкрай важливий прийом антитромботичних препаратів з підтриманням МНО 2,0-3,0 щонайменше 3 тижні.
- аритмогенність ефект антиаритмічнихпрепаратів.