Фіброзно-кавернозний туберкульоз легкого - клініка, діагностика
Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень є такий клінічною формою туберкульозу, яка характеризується наявністю виражених деструктивних і реконструктивних процесів в легеневій тканині з формуванням фіброзних каверн і розвитком фіброзних змін навколо них, які призводять до зміщення органів середостіння.
Для нього характерна наявність множинних вогнищ бронхогенного обсіменіння різної давності і хвилеподібний або прогресуючий перебіг.
Ця форма туберкульозу становить найбільшу епідеміологічну небезпеку. Остання пов'язана з тим, що хворі на фіброзно-кавернозний туберкульоз в навколишнє середовище виділяють МБТ. Масивна, вірулентна, а в даний час стійка і полірезистентна інфекція здатна не тільки інфікувати оточуючих, а й викликати у них розвиток активного туберкульозу.
У тих випадках, коли фіброзно-кавернозний туберкульоз виявляється вперше при проведенні масових флюорографічних досліджень, його розглядають як пізнє виявлення туберкульозу органів дихання.
Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень є одним з останніх етапів прогресуючого перебігу деструктивних форм туберкульозу органів дихання первинного та вторинного генезу. Найчастіше вихідною формою для його розвитку є дисемінований, інфільтративний туберкульоз легенів, вогнищевий туберкульоз, кавернозний, рідше - прогресуючий первинний туберкульозний комплекс.
При цьому фіброзні каверни можуть бути односторонніми і двосторонніми. Двосторонньому фіброзно-кавернозний туберкульоз розвивається на тлі прогресуючого хронічного дисемінованого туберкульозу легень гематогенного генезу.
Відмінними рисами фіброзно-кавернозного туберкульозу легенів від кавернозного є наявність великих товстостінних каверн з ознаками дисемінації, частіше бронхогенною генезу, розвиток пневмофиброза в легеневої тканини навколо ригідних каверн, поява «дочірніх» каверн в зоні бронхогенною обсіменіння легень.
Каверни при фіброзно-кавернозному туберкульозі рідко мають округлу форму. Найчастіше вони мають неправильну форму з нечіткими контурами і бувають багатокамерними.
Морфологічні зміни при фіброзно-кавернозному туберкульозі. крім специфічних змін, характеризуються наявністю неспецифічних проявів в легеневої тканини, що викликають її реконструкцію. Реконструктивні зміни з формуванням пневмосклерозу, пневмофиброза, викарной емфіземи, бронхоектазів і зміни кровоносних судин сприяють розвитку легеневої гіпертензії, формуванню cor pulmonale і розвитку легенево-серцевої недостатності.
(Рентгенограма органів грудної клітки в прямій проекції).
б - фіброзно-кавернозний туберкульоз легень після перенесеного дисемінованого туберкульозу легень
(Рентгенограма органів грудної клітки в прямій проекції).
в - правобічний фіброзно-кавернозний туберкульоз легень в активній фазі з бронхогенной диссеминацией
(Рентгенограма органів грудної клітки в прямій проекції).
Клінічна картина фіброзно-кавернозного туберкульозу характеризується різноманіттям проявів, які пов'язані зі специфічним туберкульозним процесом в легенях і його ускладненнями. При цьому розрізняють два варіанти його перебігу: обмежений, або відносно стабільний, і прогресуючий фіброзно-кавернозний туберкульоз.
Обмежений, відносно стабільний, фіброзно-кавернозний туберкульоз легень виникає в тих випадках, коли проведена хіміотерапія комбінацією сучасних протитуберкульозних препаратів викликає стабілізацію туберкульозу з ліквідацією перифокальних запальних змін навколо каверни, а сама каверна відмежовується від легеневої тканини товстої фіброзної оболонкою.
Загострення захворювання може бути відсутнім протягом ряду років. Такі хворі не пред'являють скарг і практично відчувають своє одужання. В мокроті у них протягом тривалого часу можуть бути відсутніми або визначатися періодично в невеликій кількості МБТ.
Такий перебіг фіброзно-кавернозного туберкульозу спостерігається у хворих, які дотримуються правильний режим життя, роботи і регулярно проводять хіміотерапію протитуберкульозними препаратами під контролем фтизіатра. При безладному способі життя, нерегулярному прийомі хіміопрепаратів, зловживанні алкоголем і наркотиками, при гіперінсоляції і переохолодженнях, при зниженні загальної та імунологічної реактивності організму період спокою змінюєтьсяся прогресуванням.
Прогресуючий фіброзно-кавернозний туберкульоз в ряді випадків з самого початку його формування, незважаючи на проведену комбіновану хіміотерапію, може мати прогресуючий перебіг. Найчастіше це спостерігається у тих хворих, які мали порушення лікарняного режиму, зловживали алкоголем, мали лікарську стійкість, полірезистентність, непереносимість окремих протитуберкульозних препаратів або їх комбінації.
До цієї форми належать і ті процеси, які затихали під впливом хіміопрепаратів на короткий проміжок часу, а потім знову активізувалися. При цьому інтервали часу між спалахами і ремісіями мають тенденцію до укорочення.
У хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз виражені два клінічних синдрому. інтоксикаційний і торакальний. Їх прояви більш інтенсивні в період спалаху процесу. При спалахах з'являються бронхогенние метастази, можуть утворюватися нові порожнини розпаду. Затихання процесу супроводжується частковим розсмоктуванням, ущільненням вогнищ і інфільтратів, формуванням каверн і подальшим розвитком пневмофиброза в легких.
Однією з частих скарг хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз є кашель з виділенням мокроти, рясно відділяється в період спалаху захворювання. При поширених і двосторонніх процесах з'являється задишка. Великі і довгостроково поточні патологічні процеси викликають схуднення, атрофію м'язів, зменшення обсягу грудної клітини, западання над- і підключичних ямок.
При пальпації у хворих виявляється посилення голосового тремтіння у верхніх відділах грудної клітини і ослаблення - в нижніх, де є вікарний емфізема легенів. Перкуторно в цих ділянках визначається притуплення легеневого звуку або тимпаніт відповідно. При аускультації над зоною пневмофиброза в легенях дихання ослаблене, в ряді випадків бронхіальна. На такому зміненому аускультативном тлі, особливо над кавернами, при покашлюванні вислуховуються різнокаліберні сухі і вологі хрипи. Вони свідчать про деструкцію в легких і приєднання специфічного ендобронхіта.
Над великими кавернами вислуховується амфорическое дихання. При закритті дренуючого каверну бронха запальними змінами в слизовій оболонці, згустками казеозних мас або гноєм каверна перетворюється в «німу» і визначається тільки при рентгенологічному дослідженні.
У периферичної крові хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз легень при спалахах визначаються зміни в Лейкограма: лейкоцитоз до 12,0 • '10 9 / л, паличкоядерних зсув нейтрофілів вліво, лімфоцитопенія, моноцитоз. АР у хворих стають патологічними: PC, РП, РТН, РАН. Більш виражені зміни в Лейкограма і імунограму визначаються при прогресуванні процесу і розвитку амілоїдозу.
Рентгенологічні дослідження органів грудної клітини у хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз виявляють великий поліморфізм патологічних змін у легенях. У верхніх легеневих полях з однієї або з двох сторін визначаються каверни неправильної форми з грубими фіброзними стінками, визначаються туберкульозні вогнища і інфільтрати в різних фазах розвитку. Легеневий малюнок при цьому значно змінений, деформований. Органи середостіння зміщуються в бік патологічного процесу. В іншому легкому виявляються вогнища бронхогенного обсіменіння.
При бронхогенном обсеменении вогнища визначаються на стороні, протилежної каверні, при лимфогенном - на боці каверни (донизу від неї), при гематогенному - по обидва боки. Корінь легені, як правило, піднятий вгору і в нижніх відділах має вигляд «плакучої верби».
Перебіг фіброзно-кавернозного туберкульозу. особливо прогресуючого фіброзно-кавернозного туберкульозу легенів, може ускладнитися специфічними і неспецифічними патологічними процесами. Специфічні ускладнення проявляються на туберкульоз верхніх дихальних шляхів (гортані, трахеї, бронхів), туберкульозний менінгіт, туберкульозним ексудативним плевритом з розвитком емпієми плеври, туберкульоз кишечника. Серед неспецифічних ускладнень важливу роль відіграють кровохаркання, легенева кровотеча, спонтанний пневмоторакс, легенево-серцева недостатність і амілоїдоз внутрішніх органів. Кровохаркання і легенева кровотеча у хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз легень можуть ускладнюватися аспіраційної пневмонією.
Наведені дані по фіброзно-кавернозному туберкульозу свідчать про те, що він найбільш небезпечний в епідеміологічному відношенні, протікає вкрай важко, супроводжується вираженими неспецифічними ускладненнями, схильний до прогресування. Захворювання часто закінчується летальним результатом або ж формуванням в легких виражених ОТІ, що відображають перехід його в цірротіческій туберкульоз легенів.