Формування нижньої езофагостоми. шийна езофагостомія
Формування нижньої езофагостоми здійснюють наступним чином. Розріз в лівому підребер'ї і виведення нижнього сегмента виробляють з урахуванням його довжини і положення так, щоб зберегти епігастральній кут між стравоходом і кардинальним відділом шлунка, не порушивши положення шлунка натягом. Виведений в рану черевної Степко нижній сегмент фіксують 3-4 швами до очеревини з боку черевної порожнини, потім послідовно до м'язів і шкірі. Через сформовану стому вводять в шлунок катетер і фіксують його пластиром до черевній стінці. Після введення катетера в шлунок рану черевної стінки пошарово вшивають наглухо.
Успіх даного етапу подвійний езофагостоми - зведення нижнього сегмента стравоходу з грудної клітини в черевну порожнину - забезпечується повним звільненням його від гілок блукаючого нерва і країв стравохідного отвору діафрагми, чому сприяє візуальний контроль через те-ракотомпческую рану. Після лапа-Ротом і перев'язки судин товстої кишки необхідно з боку черевної порожнини пальпаторно обстежити стравохідний отвір діафрагми і звільнити стравохід від очеревини.
Формуючи нижню езофагіт. стравохід проводять позаду лівої частки печінки, спереду і медіальніше селезінки так, щоб, зігнувшись, він розташувався вентральпее передньої поверхні шлунка і, перетинаючи спереду поперечну ободову кишку, прямував до лівої частини передньої черевної стінки вище петель тонкої кишки. Сальник, що спускається з поперечної ободової кишки, відокремлює тонку кишку від низведению стравоходу, тому завороту кишкових петель навколо нижнього сегмента не відбувається.
Особливості виділення і зведення нижнього сегмента обумовлені його величиною і локалізацією трахеопіщеводпого свища. При з'єднанні стравоходу з трахеєю в зоні розташування непарної вени його довжина достатня для формування оптимально розташованої езофагостоми. При біфуркаційну свище зведення також можливо, по утруднено. У тих же випадках, коли нижній сегмент всього на 2-3 см підноситься над діафрагмою, формування повноцінної нижньої езофагостоми практично неможливо, що змушує вдаватися до гастростомії.
Після ушивання черевної стінки переходять до шийної езофагостоми.
На шиї зліва над внутрішньою третиною ключиці спереду від грудино-ключично-соскоподібного м'яза виробляють розріз шкіри довжиною 1-1,5 см для шийної езофагостоми. Послідовно расслаівая тупим шляхом фасції, відсувають латерально т. Sternocleidomastoideus, v. jugularis interna і a. carotis communis, заглиблюються до m. scalenus anterior, після чого оголюється бокова стінка верхнього відділу стравоходу. Допомагає виявити стравохід введений в нього анестезіологом зонд. Обережно зрушуючи з стравоходу нижню щитовидну артерію донизу, охороняючи при цьому щитовидну і паращитовидні залози, витягають сліпий мішок, розкривши його, фіксують послідовно до м'язів і шкірі 6 або 8 швами.
Після закінчення шийної езофагостоми пошарово вшивають рану грудної клітини.
Таким чином, операція подвійний езофагостоми складається з послідовних етапів і здійснюється з чотирьох операційних полів, що вимагає в процесі роботи змінювати положення дитини на операційному столі. З огляду на це, необхідно перед початком операції при атрезії стравоходу одночасно проводити обробку шкіри шиї, грудної клітки і передньої черевної стінки. Укладання дитини і відмежування операційних нулів стерильним білизною здійснюють так, щоб при переході від торакотомии до лапаротомії і потім до шийної езофагостоми не порушувалася асептика в області торакотоміческой ропи, яка вшивається в останню чергу. Необхідність ушивання ропи грудної клітини після завершення всіх етапів операції пов'язана з труднощами, які іноді виникають при виведенні верхнього сегмента на шию, що може зажадати контролю його положення або додаткової мобілізації через торакотоміческую рану.