Нормальна функція скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС) залежить від правильних взаємин суглобових поверхонь кісток, еластичності тканин, що утворюють суглоб, розташування і стану внутрішньосуглобового диска, стану хрящів, що покривають суглобові поверхні, функціонального стану синовиального шару капсули і складу синовіальної рідини, а також злагодженості роботи нервово-м'язового апарату. Тому знання анатомічних особливостей і біомеханіки СНЩС необхідно для правильного розуміння патогенезу різних захворювань, їх профілактики, чіткої діагностики, раціонального підходу до лікування.
СНЩС має багато спільного з іншими синовіальними суглобами, проте ряд наступних анатомічних і функціональних характеристик відрізняють його від інших суглобів:
а) суглобові поверхносгі кісток покриті фіброзної тканиною - волокнистих хрящем, а не гіаліновим;
б) нижня щелепа містить зуби, їх форма і розташування в кістки впливають на характер руху суглобів;
в) лівий і правий суглоби функціонують разом як єдине ціле, і будь-який рух в одному з них відбивається на характері руху в іншому;
г) повна залежність внутрішньосуглобових взаємин від характеру змикання зубних рядів (оклюзії) і стану жувальних м'язів;
д) суглобова капсула прикріплюється всередині нижньощелепний ямки, а не поза суглобової ямки, як в інших суглобах;
ж) наявність внутрішньосуглобового диска.
Елементи СНЩС (рис. 25):
- головка нижньої щелепи;
- нижньощелепних ямка скроневої кістки;
- суглобової горбок скроневої кістки;
- внутрішньо-і позасуглобні зв'язки;
Мал. 25. Височно-нижньощелепний суглоб (вид зовні): 1 - нижня латеральний крилоподібний м'язи; 2 - медійна крилоподібні мипща; 3 - верхня латеральний крилоподібний м'яз; 4 - верхня головка латеральної крилоподібні м'язи; 5 - суглобової горбок; 6 - нижньощелепних ямка скроневої кістки; 7 - суглобова щілина - верхня суглобова щілина (темна), нижня суглобова щілина (світла); 8- внутрішньосуглобової диск; 9 - головка нижньої щелепи, 10 - шілоніжнечелюстная зв'язка
Головка нижньої щелепи. У новонародженого ця головка округлої форми і має майже однакові поперечний (медіолатеральном) і переднезадний розміри. З віком вона поступово подовжується в поперечному напрямку. З моменту прорізування молочних зубів і до двох років відбувається збільшення головки. Після цього настає стабілізація розмірів головки, яка триває до шести років, коли з'являється перший постійний зуб, після чого знову розміри головки збільшуються. У новонародженого ще не виражений нахил головки вперед. З віком головка нахиляється вперед по відношенню до шийки суглобового відростка. У грудному віці нижня щелепа займає дистальне положення. З прорізуванням молочних молярів і збільшенням висоти прикусу відбувається подальше переміщення суглобової головки вперед. У передневерхнем відділі суглобової головки знаходиться суглобова поверхня, покрита хрящем. У новонародженого головка покрита товстим шаром волокнистої сполучної тканини, а у дорослих - волокнистим хрящем, який з віком стає тонкою.
Головка дорослого має еліпсоїдну форму, вона витягнута в поперечному напрямку і здавлена в передньо-задньому напрямку, її довга (медіолатеральном) вісь приблизно в 3 рази більше, ніж Переднезадняя. Обидві головки щелепи не варті строго у фронтальній площині, а їх горизонтальні довгі осі зводяться під кутом, відкритому наперед, і збігаються з поперечним діаметром нижньощелепних ямок. Головка складається з тонкого шару компактної кістки, під яким знаходиться губчаста речовина.
Шийка нижньої щелепи звужена, на її передній поверхні знаходиться крилоподібна ямка, де прикріплюється велика частина верхньої головки латерального крилоподібного м'яза. Формування крилоподібні ямки спостерігається у віці 5 років і має вигляд вузької неглибокої поперечної борозенки. У нормі суглобова головка передає тиск через безсудинного центральну частину внутрисуставного диска на задній скат суглобового горбка.
Нижнечелюстная ямка. Служить вмістилищем для головки нижньої щелепи. У новонародженого вона майже плоска, округлої форми. Спереду вона не обмежена суглобовим горбком, а ззаду є добре виражений суглобової конус. Останній охороняє барабанну частина середнього вуха від тиску суглобової головки. У міру розвитку суглобного горбка позадісуставной конус атрофується. У новонародженого нижньощелепних ямка функціонує повністю, так як нижня щелепа зміщена дистально і суглобова головка розташовується в задньому її відділі. Товщина кістки склепіння ямки у новонародженого кілька перевищує 2 мм. Надалі глибина нижньощелепний ямки збільшується. Це пов'язано з ростом скулового відростка скроневої кістки, який формує суглобової горбок і забезпечує поглиблення суглобової ямки і відділення суглобової поверхні від скроневої поверхні луски. З віком суглобова ямка збільшується переважно в поперечному напрямку і поглиблюється, що відповідає змінам головки нижньої щелепи і має еліпсоїдну форму. Суглобова поверхня покрита волокнистим хрящем.
Поперек нижньощелепний ямки, приблизно в дистальної третини, її пересекаеткаменісто-барабанноя (глазерова) щілину і ділить ямку на передню - інтракапсупярную частина (що лежить в порожнині суглоба) і задню - екстракапсулярно частина (що лежить поза порожниною суглоба). Тому Інтракапсулярна частина називається суглобової ямкою.
Розміри нижньощелепний ямки в 2-3 рази більше головки нижньої щелепи, тому має місце інконгруентность (невідповідність розмірів головки і ямки). Неконгруентність зчленовуютьсяповерхонь суглоба вирівнюється завдяки звуженню розмірів ямки за рахунок прикріплення суглобової капсули всередині неї у переднього краю кам'янисто-барабанної щілини скроневої кістки, а також компенсується суглобовим диском, що ділять порожнину суглоба на дві камери, забезпечуючи високу конгруентність суглобових поверхонь. Суглобовоїдиск прилягає до суглобових поверхонь і повторює форму головки нижньої щелепи і заднього ската суглобового горбка, збільшуючи площу зіткнення суглобових поверхонь.
Суглобової горбок. У новонародженого суглобової горбок відсутній, він тільки намічається попереду нижньощелепний ямки. З ростом підстави скулового відростка скроневої кістки і прорізуванням молочних зубів розміри суглобового горбка поступово збільшуються. У віці 6-7 років він вже добре помітний. Суглобової горбок у дорослого є еліпсоїдними кісткове піднесення в формі циліндра скроневої кістки, що лежить поперечно в задньому відділі скулового відростка скроневої кістки, довга вісь якого спрямована так само, як і у нижньощелепний ямки. Він має передній скат, гребінь (вершину) і задній скат. Суглобовими поверхнями є гребінь і задній скат, які покриті волокнистим хрящем.
Внутрішньосуглобової диск. Повторює форми зчленовуютьсяповерхонь і розташовується між ними. У новонародженого суглобової диск являє собою м'яку прошарок округлої форми, увігнуту знизу і опуклу зверху з ледь помітними потовщеннями попереду і ззаду. Складається з колагенових волокон. У міру того, як формуються кісткові утворення суглоба, паралельно формується і диск. Такі зміни з диском спрямовані на забезпечення конгруентності суглобових поверхонь. Внутрішньосуглобової диск поступово набуває переднє і заднє потовщення і тонку центральну частину. Верхня скронева поверхню диска опукла ззаду і седлообразно спереду, а нижня ввігнута - повторює форму голів-ки нижньої щелепи і створює як би додаткову рухому ямку.
Виділяють чотири зони диска (рис. 26):
- передній полюс диска;
- проміжна зона - середня частина, найтонша частина з хорошою еластичністю і гнучкістю;
- задній полюс диска - товщі і ширше переднього;
- біламінарная зона ( «задісковая подушка») - розташовується між заднім полюсом диска і капсулою суглоба, представлена двома зв'язками, між якими розташована нервово-судинна зона.
Мал. 26. Височно-нижньощелепний суст (схема): 1 - задній полюс диска; 2 - центральний ділянку диска; 3 - передній полюс диска; 4 - латеральний крилоподібний м'яз; 5 - біламінарная зона
Центральна частина диска є областю обертання, в ній немає судин і нервів. Диск по краях зрощений з капсулою суглоба на всьому протязі і ділить порожнину суглоба на два несполучених між собою відділу. Верхній відділ розташований між верхньою поверхнею диска і суглобовими ямкою і горбком. Нижній відділ суглоба утворений головкою нижньої щелепи і нижньої поверхнею диска.
Верхній відділ суглоба з медіальної і латеральної боку утворює кишені у полюсів головки нижньої щелепи між диском і капсулою суглоба. На дні цих кишень знаходяться медійна і латеральна діскочелюстние зв'язки, що йдуть від звужуються бічних країв диска до медіального і латерального полюсів суглобової головки і прикріплюються позаду і нижче останніх подібно чепчик, що сидить на голові. Це зрощення утворює своєрідну вісь обертання для нижнього відділу суглоба, дозволяючи диску і голівці здійснювати невеликі переднезаднего руху навколо вертикальної осі.
Диск займає таке положення в порожнині суглоба, що при русі головки нижньої щелепи найбільший тиск припадає на задній скат і вершину суглобового горбка, а не на тонку кісткову пластинку верхньої і задньої частини нижньощелепний ямки. Тим самим диск є м'якою і пружною прокладкою, що амортизує силу жувального тиску.
Внутрішньосуставні зв'язки. Прикріплення диска показано на рис. 27.
Мал. 27. Внутрішньо взаємовідношення елементів скронево-нижньощелепного суглоба: 1 - передній полюс диска; 2 - центральний ділянку диска; 3 - задній плюс диска; 4 - передня дісковісочная зв'язка; 5 - передня діскочелюстная зв'язка; 6 - задня дісковісочная зв'язка; 7 - задня діскочелюстная зв'язка; 8 - біламінарная зона; 9 - задня частина капсули; 10 - верхня суглобова щілина (темна); 11 - нижня суглобова щілина (темна); 12 - верхня головка латеральної крилоподібні м'язи; 13 - головка нижньої щелепи; 14 - нижньощелепних ямка скроневої кістки; 15 - суглобовий горбок
Спереду передній полюс диска з'єднується наступним чином. Верхня частина диска з'єднується з скроневої кісткою передній дісковісочной зв'язкою. Нижня частина диска з'єднується з головкою нижньої щелепи передній діскочелюстной зв'язкою. Вони мають прямокутну форму. З'єднання переднього полюса диска з капсулою суглоба має дуже важливе значення в розумінні внутрішньосуглобових змін. Із зовнішнього боку капсули в її переднемедіальних поверхню вплітаються волокна верхньої головки латерального крилоподібного м'яза. Деяка частина цих волокон безпосередньо прикріплюється до переднемедиальной поверхні внутрисуставного диска.
Задня зона прикріплення диска - біламінарная зона - представлена двома зв'язками. Верхня зв'язка складається з еластину і прикріплюється ззаду до барабанної частини скроневої кістки, це - задня дісковісочная зв'язка. При зміщенні суглобової головки і диска вперед вона натягується і діє як сила, протилежна силі скорочення латерального крилоподібного м'яза, а при закриванні рота повертає меніск в початкове положення. Нижня зв'язка складається з колагену і прикріплюється ззаду і знизу суглобової головки - задня діскочелюстняя зв'язка. При зміщенні суглобової головки і диска вперед вона зміщується вперед разом з ними до певного стану, після чого перешкоджає цьому зміщення.
Між верхнім і нижнім шарами біламінарной зони знаходиться багата судинами і нервами зона. На сагиттальном розрізі біламінарная зона має форму трапеції, більше підставу якої знаходиться у капсули суглоба, а менша - у суглобового диска. При зміщенні головки разом з диском вперед біламінарная зона наповнюється кров'ю, тим самим заповнюючи звільнене головкою простір. У міру того, як відбувається повернення головки з диском в початковий стан, біламінарная зона стискається і звільняється від крові. Цю періодичність називають фізіологічним процесом гемодинаміки.
Суглобова капсула. Вона визначає анатомічні та фізіологічні межі СНЩС. Суглобова капсула являє собою еластичний сполучнотканинний «мішок», в який вкладено суглобові поверхні кісток, що зчленовуються, і з'єднується з диском по його периметру. Має вигляд «воронки», звужується донизу. Прикріплення капсули до скроневої кістки як би зрушене вперед по відношенню до нижньощелепний ямки. Ззаду вона прикріплюється уздовж переднього краю кам'янисто-барабанної (глазеровой) щілини і ділить нижнечелюстную ямку на передню внутрикапсулярная і задню внекапсулярную частини. Капсула також оточує суглобову поверхню головки нижньої щелепи. Характеризується високою міцністю і еластичністю і не рветься при повних вивихах суглоба.
Складається з двох шарів: зовнішнього, представленого фіброзною сполучною тканиною, і внутрішнього - ендотеліал'ного (синовіальний шар). Клітини синовіальної оболонки виробляють синовіальну рідину, яка є основним субстратом, що забезпечує трофіку суглобового хряща.
Синовіальна рідина. Функції синовіальної рідини:
- локомоторная- забезпечує вільне ковзання суглобових поверхонь;
- метаболіческая- бере участь в процесі обміну між порожнинами суглоба і судинами, а також в переміщенні і ферментативном розпаді клітин з наступним видаленням їх з порожнини суглоба по лімфатичне русло;
- трофічна - здійснює харчування безсудинних шарів суглобового диска, суглобових поверхонь і інших елементів суглоба;
- захисна - бере участь в ліквідації чужорідних клітин і речовин, що проникають з крові, при пошкодженні суглобової капсули та ін.
Синовіальная оболонка утворює складки в передній і задній поверхні суглоба. Залежно від руху вперед або назад складки розправляються. Так, при русі головки і диска вперед складки утворюються спереду, а ззаду розправляються. При русі головки і диска назад - навпаки.
В області біламінарной зони клітини синовіальної оболонки утворюють вирости, так звані ворсини, які є ділянками інтерорецепція. Залежно від віку кількість і розташування їх по-різному. У новонародженого ворсини відсутні. Невелика їх кількість з'являється у віці 1-2 років і збільшується до 3-6 років життя дитини. У 16-18 років їх вже велика кількість. У міру старіння організму йде інволюція ворсин.
Капсулу суглоба з усіх боків підсилюють зв'язки. Зв'язки діляться на внутрішньо-і внекапсулярние.
Внутрикапсулярная зв'язування знаходяться всередині суглоба. Їх шість: передня, задня, латеральна і медіальна діскочелюстние; передня і задня дісковісочние. Вони описані вище.
Внекапсулярние зв'язки. Найбільш міцною з внекапсулярних зв'язок є латеральна зв'язка. Вона прилягає до капсулі суглоба і сплітається з нею на її латеральної поверхні (рис. 28, а). Зв'язка бере початок від задньої частини скулового відростка скроневої кістки латеральнее суглобового відростка і косо віялоподібно йде назад і донизу (звужуючись), прикріплений нижче і позаду латерального полюса суглобової головки. На своєму шляху вона віддає горизонтальні глибокі волокна до капсулі. Головна биомеханическая функція цієї зв'язки - призупиняти або обмежувати руху комплексу головка-диск і обмежувати зміщення нижньої щелепи назад до позадімищелковим структурам біламінарной зони. Вона також регулює бічні і саггитальний рухи нижньої щелепи. Це найбільш важлива зв'язка.
Клиновидно-нижньощелепних зв'язка (рис. 28, б) кілька відстоїть від медіальної поверхні капсули, починаючись від кутової ості клиноподібної кістки і прикріплений до язичка нижньої щелепи. Обмежує бічні і задні зміщення нижньої щелепи.
Шілоніжнечелюстная зв'язка далеко від суглоба, починається від шиловидного відростка і прикріплюється до кута нижньої щелепи. Обмежує зміщення нижньої щелепи вперед.
Мал. 28. Внекапсулярние зв'язки:
А - вид зовні: 1 - латеральна зв'язка, 2 - капсула суглоба; Б - вид зсередини: 1 - клиновидно-нижньощелепних зв'язка, 2 - шілоніжнечелюстная зв'язка, 3 - капсула суглоба
Зв'язки складаються з фіброзної нееластичний сполучної тканини, що перешкоджає розтягуванню капсули суглоба при нормальному обсязі рухів нижньої щелепи. У разі перерастяжения зв'язок первісна довжина них не відновлюється.
СНЩС має дуже складну систему іннервації і кровопостачання.
Іннервація СНЩС. Іннервація суглоба здійснюється різними нервами. Передня частина суглоба інервується жувальних, заднім глибоким скроневим і латеральним крилоподібним нервами. Зовнішню частину іннервують жувальний і ушно-скроневий нерви. Внутрішня і задня поверхні иннервируются ушно-скроневих нервом. Від периваскулярних сплетінь відходять гілочки, які беруть участь в іннервації суглоба.
Кровопостачання СНЩС. Основними джерелами кровопостачання суглоба є дві магістральні артерії (верхнечелюстная і поверхнева скронева) і їх численні гілки.