Сучасні підходи до лікування гострих виразкових ЖКК організаційно поєднують активний характер діагностичних заходів з виборчим визначенням показань до невідкладної операції. Активний характер діагностичних і лікувальних заходів необхідно розуміти як одночасне невідкладне їх виконання, що нерідко буває вкрай необхідним (проводять в реанімаційному відділенні або навіть на операційному столі).
Багаторічний досвід показує, що більшість виразкових кровотеч (до 75%) зупиняють комплексним консервативним лікуванням. Тільки 25% хворих з виразковою хворобою, ускладненою профузним ЖКК, необхідно невідкладне оперативне втручання.
Можливості ендоскопії (не тільки діагностичні, а й лікувальні) в поєднанні з сучасною противоязвенной терапією ще більше зміцнили значення консервативного лікування цієї групи хворих. Однак якщо основою лікувальної тактики при гострих ЖКК служить консервативна терапія, то необхідно також підкреслити і те, що часто складається ситуація, при якій єдино правильним буде застосування хірургічного методу. Саме тому рішення важливого питання про показання до невідкладної операції майже завжди представляє великі складності.
Операцію необхідно виконати в оптимальні терміни для хворого, коли ретельно зважені всі за і проти, отримані всі необхідні діагностичні дані, оцінена ефективність проведеного лікування і обговорені існуючі чинники ризику.
Ендоскопічна зупинка кровотечі
Лікувальна ендоскопія при гострих ЖКК має досить високу ефективність і дозволяє здійснити тимчасовий гемостаз у переважної більшості (96-98%) хворих і підготувати їх до термінового оперативного втручання, якщо воно показано. Подальше медикаментозне лікування дає можливість запобігти рецидив кровотечі і перенести операцію на етап планової хірургії.
Лікувальна ендоскопія може бути єдино виправданим методом лікування у групи хворих з гранично високим операційним ризиком, коли виконання невідкладної операції неможливо.
Проведення ендоскопічного гемостазу при первинному огляді необхідно при триваючому в момент ендоскопічного дослідження кровотечі. Триваюче струйное аррозівное виразкова кровотеча (FIa) виникає у 8-10% хворих. При цьому можливий ризик потенційного рецидиву існує у 80-85% з них. Триваюче кровотеча з більш дрібних судин (капілярна кровотеча) у вигляді дифузного просочування (FIb) зустрічається у 10-15% хворих, ризик рецидиву - до 5%.
Зупинилося на момент огляду кровотеча зі слідами недавноперенесеної геморагії також служить показанням до лікувальної ендоскопії (профілактиці рецидиву). Стигми відбувся кровотечі - виявляються в краях і / або дні джерела дрібні тромбірованние судини у вигляді темно-коричневих або темно-червоних плям, щільно фіксований до виразкового кратера тромб-згусток або видимий тромбірованний посудину. При такій картині рецидив кровотечі може виникнути у 10-50% хворих в залежності від вираженості ендоскопічних знахідок.
Показання для проведення повторного ендоскопічного гемостазу під час динамічної ЕГДС (у хворих з гранично високим операційно-анестезіологічним ризиком) - негативна динаміка з боку джерела кровотечі, коли зберігаються інтактними раніше «оброблені» судинні структури, з'являються нові тромбірованние судини або розвивається рецидив кровотечі. Виконання заходів щодо ендоскопічного гемостазу не показано при відсутності стигм кровотечі в дні і краях виразки.
Для впливу на джерело кровотечі через ендоскоп застосовують різні методи, що відрізняються за своїми фізичними властивостями і механізму дії, але найчастіше подібні по ефективності. При виборі конкретного методу ендоскопічного гемостазу необхідно, з одного боку, брати до уваги клінічну ефективність в плані зупинки і надійності профілактики кровотечі, а з іншого - оцінювати метод з урахуванням технічної простоти і безпеки його виконання і доступності.
Рекомендують мати в арсеналі ендоскопічного гемостазу: моно- і біактівную діатермокоагуляцію, термокаутерізація, аргоно-плазмову коагуляцію; ін'єкційні методи введення адреналіну (адреналіну), абсолютного етанолу і його розчинів, склерозантов; методи ендокліпірованія. Вибір окремого методу ендоскопічного гемостазу або їх комбінації для конкретного хворого, головним чином, здійснюють відповідно до характеристиками джерела кровотечі та особливостями самого методу.
Інфузійно-трансфузійна терапія
Мета такого лікування полягає у відновленні основних параметрів гомеостазу, порушених в результаті гострого розвиненого дефіциту ОЦК. Добре відомо, що організм людини здатний витримати гостру втрату 60-70% обсягу еритроцитів, але втрата 30% обсягу плазми несумісна з життям. Першочерговим має бути введення в судинне русло адекватної кількості колоїдних і кристалоїдних розчинів для усунення дефіциту ОЦК, крім того, необхідні заходи для нормалізації мікроциркуляції і реології крові, корекції водно-електролітного обміну.
Лікування крововтрати 10-15% обсягу ОЦК (500-700 мл) складається в інфузії тільки кристалоїдних розчинів в обсязі 200-300% величини крововтрати. Крововтрату 15-30% ОЦК (750-1500 мл) компенсують інфузією кристалоїдів і колоїдів в співвідношенні 3: 1 із загальним обсягом в 300% величини крововтрати. Трансфузія компонентів крові в цій ситуації протипоказана.
Введення кристалоїдних (0,9% розчин натрію хлориду, дисоль, трисоль, ацесоль, мафусол і ін.) І колоїдних (на основі гідроксиетилкрохмалю: волекам, інфукол ДЕК 6 і 10% розчин; на основі декстрану: поліглюкін, реополі- глюкин, реоглюман ; на основі харчового желатину: желатин) кровозамінників створює в організмі феномен штучної гемодилюції, забезпечує стійке відновлення макро- і мікроціркулляціі, негайно покращує гемодинаміку. Завдяки зменшенню в'язкості крові і відновленню найважливіших показників кровообігу після інфузії колоїдних і кристалоїдних розчинів навіть у стані гострої анемії залишилися в судинному руслі еритроцити здатні забезпечити перенесення від легень до тканин достатня кількість кисню. При своєчасному і адекватному інфузійному лікуванні зниження концентрації гемоглобіну до 65-70 г / л не представляє небезпеки для життя хворого. Саме тому при лікуванні гострої крововтрати об'ємом до 30% немає необхідності використовувати компоненти донорської крові.
Критичні рівні показників крові при обсязі крововтрати 30-40% ОЦК в даний час: гемоглобін 65-70 г / л, гематокрит 25-28%. Свіжозаморожена плазма служить джерелом відсутніх факторів згортання крові, втрачаються при крововтраті і спожитих при швидкому і значному освіті тромбів. Дефіцит тромбоцитів і плазмових факторів згортання крові може привести до ДВС-синдрому. Саме тому при крововтраті, що перевищує 40% ОЦК, необхідне переливання плазми, а при глибокої тромбоцитопенії (менше 100х10 9 / л) - концентрату тромбоцитів.
Критеріями відновлення ОЦК служать ознаки, що вказують на зменшення ступеня гіповолемії: підвищення артеріального тиску, зменшення ЧСС, збільшення пульсового тиску, потепління і зміна кольору шкірних покривів.
Важливі показники адекватності проведеного лікування - погодинний діурез і ЦВД. ЦВД нижче 3-5 см водного стовпа свідчить про гіповолемії. Хворому необхідно проводити інфузійно-трансфузійної терапії до тих пір, поки ЦВД не досягне 10-12 см вод.ст, а погодинний діурез - 30 мл / год (понад 0,5 мл / кг маси тіла в годину). ЦВД вище 15 см вод.ст. при відсутності вираженої «централізації» кровообігу вказує на нездатність серця впоратися з притекающим об'ємом рідин. В цьому випадку необхідно знизити темп інфузії і призначити засоби, які надають інотропну дію і стимулюють серцевий м'яз.
Медикаментозне лікування
Для лікування гострих виразкових ЖКК використовують такі групи ліків.
Антисекреторні препарати мають особливе значення в лікуванні кровотеч, виразкової етіології. Обгрунтуванням до обов'язкового застосування антисекреторних препаратів в лікуванні виразкових гастродуоденальних кровотеч служать наступні положення:- соляна кислота і пепсин перешкоджають утворенню тромбу і викликають лізис сформованого згустку;
- рН = 6 - критичний поріг, при якому пепсин втрачає свою активність;
- агрегаціятромбоцитів відбувається при рН ≥6;
- для запобігання рецидиву кровотечі відносно безпечний рівень концентрації водневих іонів - рН ≥4.
Антігелікобактерние препарати призначають одночасно з антисекреторними засобами для якнайшвидшого загоєння виразкових і ерозивних уражень, що послужили джерелом кровотечі.
Особливо важливі організація та проведення медикаментозного лікування, спрямованого на зупинку важкого кровотечі, з прогнозованим вже на першому етапі терапії (коли хворий знаходиться в реанімаційному відділенні) рецидивом.
Безпосередньо після завершення екстреного ендоскопічного гемостазу починають лікування омепразолом (лосек) з болюсной (протягом 20-30 хв) внутрішньовенною інфузією 40 мг в 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду за допомогою инфузомата. Після закінчення болюсной інфузії проводять безперервне внутрішньовенне крапельне введення омепразолу (лосека) по 160 мг / сут, розчиненого у фізіологічному розчині натрію хлориду, до моменту зникнення ризику рецидиву кровотечі (як правило, протягом 3-4 діб, але не менше 3 діб). Надалі переводять хворих на прийом омепразолу всередину в дозі 40 мг / сут.
Лікування фамотидин (Квамател) починають з болюсного (протягом 2 хв) внутрішньовенного введення 20 мг препарату, розчиненого в 10 мг ізотонічного розчину натрію хлориду. В подальшому проводять безперервне внутрішньовенне введення фамотидину по 80 мг / сут до моменту зникнення високого ризику рецидиву кровотечі. Потім переходять на прийом всередину по 40 мг / сут.
Одночасно з антисекреторнимпрепаратом призначають амоксицилін по 1,0 г 2 рази на добу і кларитроміцин в дозі 0,5 г 2 рази на добу протягом 10 днів.
харчування хворих
Характер ентерального і парентерального харчування хворих з виразковими ЖКК залежить від лікувальної тактики, яка обрана для конкретного хворого. У пацієнтів, які оперовані в-невідкладному порядку, пероральне харчування слід починати тільки після відновлення перистальтики (як правило, з 3-4-х діб після операції). До цього необхідно повне парентеральне харчування.
Для групи хворих ЖКК з високою загрозою рецидиву кровотечі після ендоскопічного гемостазу, але з тих чи інших причин, обраним консервативним способом ведення (динамічні ендоскопічні огляди в поєднанні з медикаментозним лікуванням) до зникнення ризику повернення кровотечі слід проводити парентеральне харчування.
Для пацієнтів з невисокою загрозою рецидиву кровотечі після очищення кишечника від вилилась крові (як правило, протягом доби) необхідна дієта Мейленграхта (часте дробове харчування, повноцінне за своїм складом, механічно щадне, багате молочними продуктами та вітамінами).
Показання до хірургічного втручання
Кровотеча з гастродуоденальних виразок нерідко служить показанням до невідкладної операції.
В екстреному порядку оперують хворих:- з профузним триваючим кровотечею і геморагічним шоком;
- з масивною кровотечею, для якого консервативні заходи, включаючи ендоскопічні методи, неефективні;
- з рецидивом виразкової кровотечі в стаціонарі.
- пацієнтам, у яких зупинка ЖКК консервативними способами, включаючи ендоскопічний гемостаз, недостатньо надійна і є вказівки на високий ризик рецидиву;
- хворим, яким невідкладна операція будь-якого обсягу неприйнятна.
Вибір методу операції
Метод оперативного втручання при виразкових гастродуоденальних кровотечах вибирають індивідуально в залежності від особливостей клінічної ситуації, яка визначає ступінь операційного ризику (тяжкість крововтрати, вік хворого і супутні захворювання), інтраопераційних технічних умов і, безумовно, від локалізації і характеру виразки, а також від поєднання кровотечі з іншими ускладненнями виразкової хвороби (стеноз, пенетрація).
При кровоточить дуоденальної виразці особливе значення мають органосохра- няющие операції з ваготомией (як правило, стовбурової), що відрізняються насамперед технічної простотою і низькою летальністю.
Прошивання кровоточить виразки (або її висічення) з пилоропластикой і ваготомией (в основному стовбурової) показано більшості хворих, в тому числі і з високим ступенем операційного ризику. За такої операції зупинки кровотечі досягають без висічення шлунка. Вона полягає в пілородуоденотоміі, висічення і / або прошивання джерела кровотечі окремими швами, а при пенетрації - з виведенням виразкового кратера з просвіту кишки (екстрадуоденізаціей) і подальшої стовбурової ваготомії з пилоропластика. В останні роки в арсеналі хірургів з'явився малоінвазивний варіант цієї операції - лапароскопічна стовбурова ваготомія з пилоропластикой з міні-доступу. Техніка такого втручання заснована на принципах виконання традиційних операцій з їх адаптацією до використання лапароскопічних інструментів.
Антрумектоміей з ваготомией (або резекція 2/3 шлунка) при цій же локалізації виразки, яка кровоточить показана хворим з порівняно малим ступенем операційного ризику (молодий вік, невелика або середня ступінь крововтрати). Поєднання пізній стадії стенозу і кровотечі також служить показанням до вибору даної операції.
Негативна сторона антрумектоміей з ваготомией - технічна складність, однак вона забезпечує більш надійну зупинку кровотечі і більший радикалізм лікування виразкової хвороби. Остання обставина важливо у хворих, коли масивного кровотечі передував тривалий анамнез із завзятістю перебігу захворювання. Антрумектоміей з ваготомией зазвичай виконують в модифікації Більрот-II, при цьому хірург повинен бути готовий до атипового закриття «важкою» дуоденальної кукси, коли мова йде про виразку, пенетрирующей в підшлункову залозу. Антрумектоміей в поєднанні з ваготомії при дуоденальної виразці поступово витіснила класичну резекцію 2/3 шлунка, негативні наслідки якої відомі (щодо часте розвиток важких пострезекційних розладів).
При кровоточить шлункової виразки і малому ступені операційного ризику показана резекція шлунка. Висічення виразки (клиноподібна резекція) або прошивання високо розташованої виразки, яка кровоточить малої кривизни через гастротоміческое доступ, є менш складними оперативними втручаннями, показані хворим з високим ступенем операційного ризику.
При поєднанні кровоточить виразки шлунка з виразкою дванадцятипалої кишки виконують стволову ваготомії з антрумектоміей або резекцію 2/3 шлунка.
Ю.М. Панцирєв, А.І. Міхальов