При хронічному гемодіалізі ускладнення виникають через тривалу уремії. діалізу та ультрафільтрації як таких і побічних ефектів тривалого гемодіалізу. Найбільш уразлива сторона гемодіалізу, яка визначає його прямі ускладнення, пов'язана з використанням судинного доступу. Гемодіаліз ефективний тільки при швидкості течії крові не нижче 300-400 мл / хв. У венах кров рухається недостатньо швидко, а багаторазова катетеризація великих артерій небезпечна, тому між поверхневою артерією і прилеглої веною накладають фістулу. Якщо виділити ділянку вени потрібної довжини технічно неможливо через фіброзу та атрофії (наприклад, після попередньої катетеризації або флебіту), артерію і вену з'єднують за допомогою шунта (з модифікованого тефлону). Шунт або фістулу пунктируют голкою 14-16 G і отримують потік крові, достатній для гемодіалізу.
Якщо фістулу або шунт встановити не вдається або їх формування затягується, вдаються до катетеризації внутрішньої яремної вени. У шунтах і фістулах часто розвиваються тромбоз, інфекція і аневризми (особливо в шунтах); це одні з найчастіших причин госпіталізації таких хворих. Інфекція фістул і катетерів, встановлених у внутрішній яремній вені, часто ускладнюється сепсисом і септичній емболією; переважаючий збудник - Staphylococcus aureus.
Швидке зниження осмоляльності плазми може викликати Гіпоосмолярна діалізний синдром (оглушення. Сплутаність свідомості та епілептичні припадки). Крім того, швидкі зміни рівнів електролітів, особливо калію, можуть привести до порушень серцевого ритму. Артеріальна гіпотонія під час гемодіалізу виникає з кількох причин:
- зниження ОЦК за рахунок переміщення крові з судинного русла в трубки і апарат;
- втрата води при ультрафільтрації;
- зміна осмоляльності плазми;
- супутнє застосування гіпотензивних препаратів;
- видалення з плазми катехоламінів;
- зміна температури тіла (в залежності від температури діалізірующего розчину).
Щоб уникнути артеріальної гіпотонії. потрібно точно розраховувати об'єм плазми, який можна безпечно видалити з судинного русла, і проводити гемофільтрацію без гемодіалізу або гемодіаліз при відносно високій концентрації натрію в діалізірующего розчині.
Діалізних деменція (зниження інтелекту. Епілептичні припадки. Порушення на ЕЕГ), остеомаляція через порушення поновлення кісткової тканини і мікроцітарная анемія виникають в результаті алюмінієвої інтоксикації (через поглинання алюмінію з діалізірующего розчину або прийому великих доз гідроксиду алюмінію). Однак тепер такі ускладнення вкрай рідкісні завдяки видаленню алюмінію з діалізірующего розчину і обмеження прийому таких речовин.
У хворих на гемодіалізі нерідко виявляють HBsAg і HCAg. що пояснюється зниженням імунітету і частими переливання крові.
Хронічне вірусоносійство, як правило, протікає безсимптомно, але може проявлятися минущими або легкими порушеннями функції печінки. Інфікованість вірусом гепатиту С і цитомегаловірусом небезпечна тільки для хворих, яким планується трансплантація нирки.
Показання до переливання крові різко звузилися після появи епоетін альфа і бета, що знизило ризик гепатиту та інших інфекцій, що передаються з кров'ю. Гепатит В тепер зустрічається рідше завдяки застосуванню специфічної вакцини. Відповідно до клінічних спостережень і рекомендацій Центру з контролю захворюваності, ізоляція потрібно тільки для хворих, у яких в крові виявлено антигени гепатиту В. Через ризик інфекції, особливо викликаної вірусом гепатиту В. цитомегаловірусом і ВІЛ. в відділеннях гемодіалізу потрібно особливо строго дотримуватися всіх правил асептики і антисептики.
Такі ускладнення гемодіалізу, як повітряна емболія, кровотеча, забруднення діалізірующего розчину і гемоліз, зустрічаються все рідше паралельно з удосконаленням обладнання для діалізу. Через контакту крові з мембранами можливі гіпоксемія і опосередкована комплементом лейкопенія. Важкі реакції на матеріал для мембран (біль в спині. Біль у грудях. Бронхоспазм. Алергічні реакції негайного типу) зустрічаються рідко.
При контакті крові з деякими мембранами виробляються цитокіни (ІЛ-1. ІЛ-6 і ФНП). Активацію комплементу і вироблення цитокінів при гемодіалізі вважають причиною зниження апетиту і посиленого катаболізму у хворих, які перебувають на гемодіалізі. Викид цитокінів разом зі зниженим виведенням бета2-мікроглобуліну сприяють розвитку діалізного амілоїдозу - синдрому, що включає синдром зап'ястного каналу. ураження шийного відділу хребта, пухлиноподібні відкладення амілоїду на шиї, кісти головки і шийки стегнової кістки, головки плечової кістки і кісток зап'ястя, плечолопатковий періартрит і амілоїдоз внутрішніх органів. Вважають, що краще застосовувати синтетичні мембрани (з полиакрилонитрила, поліметилметакрилату і полісульфону), більш біосумісні, ніж целюлозні, так як при цьому виробляється менше бета2-мікроглобуліну і збільшується його виведення. Хоча вартість цих мембран висока, якщо їх використовувати повторно (що можливо у 70-75% хворих), діаліз в цілому коштує не так уже й дорого.
При гемодіалізі для профілактики тромбозу в трубках діалізаторів завжди застосовують гепарин. Це загрожує кровотечами, в тому числі субдуральним, заочеревинних, шлунково-кишковими, а також в порожнину перикарда і плеври. У хворих, схильних до кровотеч, дозу гепарину зменшують.
Хворі з термінальною нирковою недостатністю на хронічному гемодіалізі або перитонеальному діалізі найчастіше вмирають від серцево-судинних ускладнень. Ці ускладнення не пов'язують безпосередньо з гемодіалізом, скоріше це результат неправильного лікування артеріальної гіпертонії, стійкої гиперлипопротеидемии і лише в деяких випадках - порушень гемодинаміки під час діалізу. При артеріальній гіпертонії. крім виведення рідини з допомогою гемодіалізу, можуть знадобитися гіпотензивні препарати.
Ще одне важке ускладнення - виснаження - теж скоріше є ускладненням ХНН, а не діалізу. У той же час хронічний діаліз провокує посилення катаболізму і втрату амінокислот через мембрану. Так як цього часто супроводжує недостатнє споживання білка і калорій, хворим рекомендують посилене харчування.
Перш ніж направити хворого, особливо важкого, на гемодіаліз, потрібно оцінити ризик можливих ускладнень і співвіднести його з очікуваною користю. Переваги гемодіалізу в тому, що він не займає багато часу і мало змінює спосіб життя хворих в перервах між сеансами. Крім того, при гемодіалізі в порівнянні з перитонеальним діалізом рівні різних речовин в сироватці нормалізуються швидше. Гемодіаліз можна проводити навіть на дому, але зі сторонньою допомогою.