Якщо ретинопатія - мікроангіопатія, при якій страждають дрібні судини, то поразка ніг пов'язано як зі змінами кровоносних судин, так і зі змінами нервових закінчень. Ситуація ускладнюється тим, що, крім неприємностей, спровоковані високим цукром, на стінках більших артерій можуть з'являтися холестеринові бляшки. В результаті зменшується прохідність артерій для потоку крові, що ускладнює кровопостачання тканин.
Таким чином, ноги схильні до двох типів змін: діабетичним змін (лікуванням яких займається лікар-фахівець по стопах - Подіатрія) і змін, пов'язаних з ураженням не надто дрібних судин через високого рівня холестерину (це захворювання - по частині судинних хірургів-ангиологов) . Буває так, що обидва типи судинних змін поєднуються, і тоді лікування проводять Подіатрія і ангіолог. Лікування у подіатра здебільшого медикаментозне, пов'язане з обробкою стоп, а ангіолог займається операціями на судинах ніг. Діабетична стопа є частим ускладненням діабету, і лікарі-ендокринологи добре розбираються в цьому питанні (але лікує це ускладнення все-таки Подіатрія).
При полінейропатії спостерігаються різноманітні симптоми, які можуть проявлятися окремо або всі разом:
- відчуття холоду в ногах;
- втрата чутливості і оніміння, яке особливо помітно, якщо потерти шкіру на гомілках і стегнах долонею або губкою (під час миття): печіння, неприємні відчуття, що виникають при дотику тканини одягу і постільної білизни (проявляються найчастіше вночі);
- раптові сильні оніміння стоп;
- погане загоєння подряпин, ранок - місяць-два замість одного-двох тижнів, причому після загоєння залишаються незникаючі темні сліди; - сильні болі в гомілках - в стані спокою, вночі.
Подальший розвиток хвороби призводить до її нової стадії, до облітеруючого атеросклерозу нижніх кінцівок. До найбільш раннім його проявів відносяться болі в гомілках при ходьбі, в результаті чого у хворого виробляється своєрідна хода - "кульгавість". На більш пізній стадії з'являються такі симптоми:
- атрофія м'язів прогресує (що просто перевірити самому, вимірюючи м'яким метром обсяг гомілки і стегна);
- кінцівки стають холодними і набувають синюшного відтінку;
- в результаті саден, ранок і расчесов можуть з'являтися незагойні виразки.
Погане загоєння ранок і поява виразок обумовлено зниженням регенеративної (відновлювальної) здатності клітин - що, в свою чергу, є прямим наслідком ангіопатії та нейропатії. За ранками і будь-якими утвореннями на ногах і стопі необхідно стежити з особливою ретельністю: по-перше, слід берегти ноги, не допускаючи саден або расчесов (наприклад, через свербіння або комариних укусів); по-друге, якщо ранка все-таки з'явилася (тим більше якщо вона загрожує перетворитися в виразку), потрібно звернутися до лікаря в поліклініці, а краще - до Подіатрія в діабетичної центрі. Така ранка загрожує гангреною, і її необхідно залікувати - для чого в даний час розроблені спеціальні препарати і методи.
Діабетична гангрена може виникнути в результаті багатьох причин: незагоєною хронічної мікротравми, відмороження або опіку, мозолистого освіти або врослого нігтя на пальці (відзначимо, що діабетики особливо схильні до грибкових захворювань). Існують різні види діабетичної гангрени (суха, волога і т.д.), але нам важлива не стільки класифікація, скільки знання основних фактів, що стосуються цього страшного захворювання. Вище ми вказали причини виникнення гангрени; крім цього слід знати:
- що гангрена виникає найчастіше при травмах стопи і пальців ніг;
- що біль при гангрени болісна;
- що єдиним способом лікування гангрени є хірургічне втручання - ампутація ураженої ділянки (якщо цього не зробити, хворий помре від загального зараження крові);
- що ампутація здійснюється видаленням по здорової тканини вище кордону ураженої ділянки. Це означає: якщо гангреною вражений великий палець ноги, ви втратите всю стопу, а якщо вражена стопа - ногу до середини гомілки.
Як ми вже відзначали, ноги є не єдиною частиною тіла, яка страждає при діабетичної ангіопатії; це захворювання зачіпає також великі серцеві артерії і порушує харчування кров'ю головного мозку. Тому ви повинні стежити і за цим - за мозковими явищами і станом вашого серця.
Наскільки швидко розвивається початкова стадія захворювання - ангіопатія і нейропатія нижніх кінцівок? Це залежить від багатьох факторів - від віку хворого, від того, коли і яким діабетом він захворів, від тривалості його "діабетичного стажу", від опірності організму - але головним чином від рівня Сахаров. Якщо цукру постійно дуже високі, ангіопатія і нейропатія можуть розвинутися протягом року; в інших випадках - протягом двох-десяти років. При добре компенсованому діабеті ці явища теж виникнуть, але в похилому віці і, скоріше, як наслідок вікових, а не діабетичних змін. Велику негативну роль в їх появі грають куріння і артеріальна гіпертонія.
Відзначимо, що ангіопатія призводить до пошкодження суглобів, так як при недостатньому кровопостачанні інтенсифікуються всі вікові процеси: стирання хрящової тканини, що покриває суглоби, відкладення солей, зростання "шипів". Результат - обмеження рухливості і болю в суглобах пальців ніг, в суглобах щиколоток, колін, ліктів, в тазостегнових і плечових суглобах, поперекові болі і т. Д.
Для хворих, яким під сімдесят або за сімдесят, небезпека, що виникає від ангиопатии і полінейропатії, порівняно невелика: якщо хвороба повільно прогресує і нещасливі випадковості не приведуть до гангрени, такі люди доживуть своє. Зовсім інша ситуація виникає для тих, хто перебуває в активному віці - від тридцяти до шістдесяти років. По-перше, за кілька десятиліть майбутнього життя ускладнення може перейти на наступну, більш тяжку стадію; по-друге, ймовірність гангрени набагато більше - в силу більш довголіття і її активної спрямованості. Тому при перших ознаках починаються неприємностей з ногами потрібно вживати заходів. Які ж? На жаль, навіть на початковій стадії ангіопатія і полінейропатія майже не лікуються, і ця стадія може тягнутися вісім-п'ятнадцять років. Є судинорозширювальні препарати, що допомагають підтримати "статус кво", тобто кошти, які знижують біль в ногах, але найкращим способом є все-таки хороша компенсація діабету. Якщо ви успішно справляєтеся з основним захворюванням, якщо цукру вже не такі високі, як раніше, то почнеться регенерація дрібних судин і нервів, а в результаті зникне відчуття оніміння і печіння в ногах, садна будуть гоїтися краще. Цей процес регенерації йде дуже повільно; ви відчуєте поліпшення, тільки проживши рік або два на майже нормальних цукрі, не вище 9 ммоль / л. Однак він йде, і це кращий засіб боротьби з ангиопатией.
Необхідно відзначити, що неприємності з ногами в рівній мірі виникають при діабеті I і II типів, однак перспективи тут різні. Якщо не можна домогтися задовільної компенсації при діабеті I типу, це велика трагедія, коли основні засоби компенсації - інсулін і дієта - допомагають погано. Але ж інших-то немає!
У хворого на діабет II типу ситуація інша: якщо цукрознижувальні препарати не дають ефекту, залишається надія на інсулін. Однак тут є виключно важливий психологічний момент: хворі так бояться "сісти на голку", що вважають за краще роками приймати вже не допомагають їм цукрознижувальні препарати, живуть при підвищеному цукрі і в результаті отримують хронічне ускладнення - а то і цілий їх букет. Одне із завдань нашої книги - застерегти від такого нерозумного поведінки! Спосіб же один: дати хворим на діабет II типу знання про інсулін, про шприци, про методику ін'єкцій, про гіпоглікемії - бо хто знає, той не боїться. Отже, якщо вам не допомагають цукрознижувальні препарати, не чекайте, коли у вас з'являться ускладнення, а виконуйте рекомендацію лікаря - переходите на інсулін. Це все одно доведеться зробити, але при наявності ускладнень ситуація посилиться. Якщо ви все-таки дожили до ускладнень, а тільки потім перейшли на інсулін і домоглися пристойною компенсації, то через рік-два ви відчуєте, що зір став гостріше і відчуття холоду в ногах пропало. Цим ви зобов'язані внаслідок поліпшення регенерації клітин, але, на жаль, повністю впоратися з ангиопатией не вдасться: вона у вас вже є.
Лікування і профілактика
1. Перевірка стану ніг - у судинного хірурга (ангіологія) і подіатра, в поліклініці або в діабетичної центрі - один або два рази на рік, в залежності від тяжкості ускладнення. Судинний хірург може перевірити стан ваших судин на спеціальному приладі, але це робиться лише в разі важкої ситуації з ногами (таке дослідження можливо не всюди). Зазвичай ангіолог судить про стан судин в ногах по биттю пульсу на щиколотці. Це вміють робити і хороші ендокринологи.
2. В залежності від стану вашого серця необхідно раз на рік або частіше знімати кардіограму - для перевірки, не почалися чи ішемічні явища.
3. Необхідно двічі на рік приймати судинорозширювальні препарати - трентал або агапурін. Якщо у вас немає ангиопатии, для профілактики ви приймаєте по таблетці трентала три рази в день 40-60 днів і проводите цей курс, наприклад, навесні і восени. Якщо ангіопатія вже почалася, ви приймаєте по дві таблетки трентала три рази в день протягом 40 днів, двічі на рік. Іноді ви потребуєте більш потужному засобі - внутрішньовенному введенні рідкого препарату трентала за допомогою крапельниці. Це можна робити не частіше одного-двох разів на рік або поєднувати прийом препарату в таблетках з подальшим (через п'ять місяців) його внутрішньовенним введенням. Врахуйте, що рідкий препарат трентала не слід вводити в вену шприцом, а тільки крапельницею протягом години-півтори. Такий препарат робить сильний вплив на організм - ви можете відчути холод, нудоту, позиви до блювоти, запаморочення та інші реакції. Крім того, як зазначалося вище, трентал при внутрішньовенному введенні впливає на судини очного дна, і застосовувати його треба після укладення окуліста.
4. Як вже зазначалося неодноразово, двічі в рік ви повинні приймати вітамінні комплекси або, за призначенням лікаря, проходити курс уколів; в останньому випадку вводяться внутрішньом'язово вітаміни групи В і нікотинова кислота. Відзначимо, що ці ін'єкції і внутрішньовенне введення трентала можна зробити під час госпіталізації в лікарні або в поліклініці, де є спеціальний процедурний кабінет. Зрозуміло, вам треба отримати для цього напрямок від свого ендокринолога; швидше за все, ліки в ампулах вам доведеться купити. Ціна трентала становить близько 100 руб. (На весь курс лікування); вітаміни в ампулах коштують порівняно недорого - 7-15 руб. (Також на весь курс лікування).
5. При необхідності і за призначенням лікаря ви повинні приймати такі препарати: зокор, ліпантін-200М (знижують рівень холестерину, ціна досить висока - 160-300 руб. Місячний курс); солкосерил - судинорозширювальний препарат, який призначається при лікуванні виразок на ногах (на очне дно він не впливає, трентал не замінює, ціна - 150 руб. на весь курс лікування): альфаліпоевая кислота - відновлює структуру нервових тканин (новий і дорогий препарат еспа-ліпон, ціна 1000-1200 руб. на курс лікування 6-8 тижнів); мільгамма - легкоусвояемая форма вітаміну Вб (сприяє відновленню нервової тканини, ціна - 300 рублів на курс лікування 6 тижнів).
СТОПА - це особлива проблема хворих на діабет, яка є одним з найважчих ускладнень діабету. Близько половини ампутацій в світі у хворих діабетомо бусловлено проблемами пов'язаними з стопою, а саме браком уваги цій проблемі. Корисно для вас буде знати, що: х ускладнень діабету. Близько половини ампутацій в світі у хворих діабетомо бусловлено проблемами пов'язаними з стопою, а саме браком уваги цій проблемі. Корисно для вас буде знати, що:
протягом життя у 8-15% хворих на діабет утворюються виразки стоп;
частота нетравматичний ампутацій у хворих на діабет в 10-15 разів вище, ніж в популяції;
лікарняна летальність "високих" ампутацій становить до 45-50%, а 5-річна виживаність - близько 50%.
Стопи у хворих уражаються більше, ніж гомілки і пов'язано це:
Ø по-перше, кровопостачання стопи порушується частіше і поразки прогресує швидше;
Ø по-друге, травми та інфекції стопи важче контролювати, і вони можуть довше залишатися непоміченими.
Є і ще одна обставина - грибкові захворювання (мікози) вражають саме стопу, міжпальцеву і нігті.
Виділяють кілька функцій стопи:
акомодаційна (пристосування до нерівній поверхні);
ресорна (компенсація механічного навантаження);
Втрата або поразка будь-який з цих функцій призводить до виникнення механічної перевантаження стопи. Наприклад, навантаження на кожну стопу за час ходьби на1 км, при вазі людини 70 кг, складе більше 60 тонн, а в разі їх патології зростає в 3-10 разів, в залежності від ваги пацієнта і характеру захворювання! Не дивно, що це повторюється вплив з часом призводить до ураження кістково-суглобового апарату стопи. Цей процес прискорюється і набуває деякі особливості, якщо людина носить таке взуття і має деформовану, тугоподвижность, малочутливі, як при цукровому діабеті, стопу. При останньої патології відбувається специфічна деформація стоп: крючковидная і молоточкообразная деформація пальців, відхилення їх до тилу стопи, деформація переднього відділу стопи з утворенням натоптишів і т.п. В результаті певні місця на стопі відчувають великі навантаження, що повинно викликати біль або, по крайней мере, - відчуття дискомфорту. Але хворий на діабет з полинейропатией цих тривожних сигналів і не відчуває! Продовжуючи ходити, пацієнт піддає свою стопу колосальним навантаженням, які призводять спочатку до асептичного аутолизу тканин, а потім - до формування виразки. І як наслідок, підвищення ризику ампутації ураженої кінцівки.
Можливі такі ураження стопи:
- випадкові порізи, садна, расчеси, пухирі;
- розчухи і тріщини, пов'язані з грибковим захворюванням (особливо в міжпальцевих проміжках);
- деформація нігтів, їх вростання в шкіру, також пов'язані з грибковим захворюванням;
- мозолі на суглобах пальців і на стопі (так звані «натоптиші»), викликані незручним взуттям або ортопедичними причинами (наприклад, плоскостопістю або тим, що одна нога трохи коротшою за іншу);
При ангиопатии будь-яке з цих поразок може розвинутися в трофічну виразку, а виразка переросте в гангрену. Порізи, садна, тріщини призводять до відкритих виразок, але виникають і приховані виразки - під мозолями і ороговевшими областями.
Тому, в силу перерахованих причин, необхідно посилити контроль за стопами ніг щоб запобігти можливим ускладненням.
І так, якщо у Вас:
Ø Відсутність чутливості стоп;
Ø Біль в ногах під час ходьби;
Ø Зміна форми стопи;
Ø Наявність раніше виразки на стопах;
Ø Якщо Ви хворієте на діабет більше 10 років і Ваш вік перевищує 60 років
Вам слід серйозно поставитися до цього захворювання і більше уваги приділяти стопах ніг.
Досліджуйте свої ступні. Найбільш проста і важлива процедура для запобігання виникнення виразки - це оглядання стоп ніг кожен день і перевірка чи немає у Вас порізів, пошкоджень, ран. Виявлені садно або поріз необхідно обробити слабким антисептиком (хлоргексидин, перекис водню), накласти суху чисту пов'язку і поспостерігати, заживає чи ранка; якщо немає - звернутися до лікаря. При обробці ранок уникайте таких антисептиків, як йод або зеленка, оскільки інтенсивне забарвлення препарату заважає помітити ознаки запалення. Грибкові захворювання треба постаратися вьиечіть, звернувшись до лікаря-дерматолога (про них буде розказано в окремій частині цієї глави). Нарешті, ороговілу шкіру на п'ятах і в інших місцях слід обережно зчищати пемзою.
Визначити, чи не втратили Ваші стопи чутливості. Однією з ознак для хвилювання є втрата сприйняття стоп -утрата захисної реакції. Іншими словами, стопа втрачає здатність реагувати на пошкодження і ви можете не відчути того, що ви пошкодили собі ступню. Ви можете самостійно протестувати себе на чутливість стопи.
Носіть відповідне взуття. Взуття яка Вам не підходить може бути причиною пошкодження. Уникайте високих каблуків, взуття з гострими носками і відкритою. Каблук на жіночих туфлях повинен бути не вище 3-4 см.Прі можливості носите носки, вони послужать захистом вашої стопі. Ні в якому разі пацієнтам із захворюванням цукровий діабет не можна купувати окремо устілки з тим, щоб їх потім вставити в взуття. Устілка повинна абсолютно точно підходити по контуру сліду взуття, також як і взуття обов'язково повинна мати спеціальний припуск для вкладний устілки.
Перевірте перед тим як одягнути взуття чи немає в ній каміння, гострих предметів, піщинок, щоб не пошкодити стопу і намагайтеся поменше ходити пішки, така ходьба небезпечна для ніг. В даному випадку, то, що іншим корисно, для людей з діабетом шкідливо.
Подрезайте нігті акуратно. Пошкодивши палець ви можете занести інфекцію. Потрібно правильно підрізати нігті - не дуже коротка, не півколом, а прямо, не вистриг і не закругляя куточки нігтів - щоб не поранити шкіру лезами ножиць. Щоб згладити нерівності, користуйтеся пилкою для нігтів. Використовуйте зволожуючий лосьйон для ніг щодня, уникаючи ділянок між пальцями (ці ділянки краще змащувати тальком).