Спадкові коагулопатії - генетично обумовлені порушення в системі згортання крові, пов'язані з дефіцитом або молекулярними аномаліями плазмових факторів згортання і беруть участь в цьому процесі компонентів калікреїн-кінінової системи; 97% всіх спадкових коагулопатій - гемофілії.
а) гемофілія А (85-90%) - коагулопатія, в основі якої лежить дефіцит коагуляционной частини плазмового фактора згортання VIII - VIII: C (антигемофильного глобуліну А) або його молекулярні зміни
б) гемофілія В / хвороба Крістмас (6-13%) - коагулопатія, в основі якої лежить дефіцит активності фактора IX (плазмового компонента тромбопластину)
в) гемофілія С / хвороба Розенталя (0,3-0,5%) - коагулопатія, в основі якої лежить дефіцит згортає фактора ХІ (бере участь у внутрішньому шляху активації згортання крові)
Етіологія гемофілій: спадкові захворювання (гемофілії А і В успадковуються по Х-рецесивним типом - хворіють переважно чоловіки, гемофілія С успадковується аутосомно - хворіють і чоловіки, і жінки).
Патогенез. дефіцит факторів згортання крові призводить до збільшення часу згортання цільної крові і розвитку геморагічного синдрому (гематомний тип кровоточивості).
Тяжкість гемофілії визначається активністю фактора згортання в крові:
а) легка форма - активність більше 5%
б) среднетяжелая форма - активність 3-5%
в) важка форма - активність 1-2%
г) вкрай важка форма - активність менше 1%
Клінічні прояви гемофілій:
- захворювання зазвичай починається в дитячому віці, хворіють переважно хлопчики (крім гемофілії С); легка форма гемофілії може починатися в юнацькому віці
- перші симптоми - кровоточивість при дрібних травмах слизових оболонок
- характерне чергування періодів підвищеної кровоточивості і відносного благополуччя
- кровоточивість по Гематомний типу:
а) рясні і тривалі кровотечі після будь-яких, навіть незначних, травм і операцій (екстракція зуба, прикус губи і мови та ін.)
в) великі міжм'язові, внутрішньом'язові, поднадкостнічние, заочеревинні гематоми, що викликають деструкцію навколишніх тканин (гемофілічні псевдопухлини), що призводять до порушення рухливості в суглобах при здавленні гематомою нервових стовбурів, сухожиль, м'язів
г) ретробульбарні гематоми при травмі ока з втратою зору
д) крововиливи в головний і спинний мозок
е) наполегливі ниркові кровотечі (в 30% випадків)
ж) шлунково-кишкові кровотечі та схильність до язвообразованию
з) відстрочені (тобто виникають через 1-5 годин) кровотечі після травм і операцій
- анемічний синдром (слабкість, блідість, запаморочення і т.д.) при тривалих кровотечах
1. ОАК: при великих гематомах і кровотечах - постгеморагічна анемія різного ступеня вираженості; нормальна кількість тромбоцитів
2. Коагулограма: тривалість кровотечі - в нормі (2,0-7,5 хв); ретракция кров'яного згустку не порушена;
загальний час згортання крові в пробірці видовжене (в нормі - 5-7 хвилин), АЧТЧ видовжене (найбільш важливий показник для гемофілії, пов'язаний з VIII, IX і XI факторами, в нормі - 35-40 сек), протромбіновий час (характеризує процес згортання при запуску його за зовнішнім механізмом) - в нормі (11-14 сек) і тромбіновий час (характеризує стан кінцевого етапу процесу згортання) - в нормі (14-16 сек).
3. БАК: зниження активності факторів згортання крові (VIII, IX або XI в залежності від типу гемофілії)
1. Першочергове завдання - замісна терапія гемопрепарати. однак вона супроводжується рядом ускладнень:
а) перенесення інфекції (ВІЛ, гепатит В, С)
б) пірогенні і алергічні реакції
в) утворення інгібітора до необхідного фактору згортання (!)
г) перенесення невірусних патогенів (пріонів - трансмісійних спонгіформних енцефалопатій: хвороба Крейтцфельда-Якоба і її варіанти, бичачий спонгіформні енцефаліт).
д) об'ємна перевантаження (тільки кріопреціпітатат і СЗП)
Виділяють 3 покоління препаратів замісної терапії:
I покоління - кріопреципітат і свіжозаморожена плазма (СЗП)
II покоління - концентрати плазматичних факторів згортання низькою і середнього ступеня чистоти
III покоління - концентрати плазматичних факторів згортання високого ступеня чистоти, рекомбінантні фактори (рекомбінантний і моноклональних очищений фактор VIII; моноклональних очищений фактор IX).
Необхідні дози факторів при кровотечах у хворих на гемофілію:
Чистка та пломбування зубів
20 од / кг 1 раз в день і т.д.
40 од / кг 1 раз в день і т.д.
Все антигемофільні препарати вводять в / в струйно відразу після їх розконсервування! Період напіврозпаду фактора VIII - 12 год. При гемофілії А його вводять 2 рази / добу; період напіврозпаду фактора IX - 24 год, при гемофілії В його вводять 1 раз / сут. Антигемофільних препарати не можна розводити, вводити в / в крапельно з іншими кровезаменителями (тому що знижується їх концентрація за рахунок розведення).
2. Внаслідок замісної терапії можливе утворення інгібітора VIII фактора - нейтралізують IgG (приблизно у 15% хворих з важкою гемофілію А і у 4% - з гемофілією В); рівень інгібітора визначається за рівнем VIII фактора, що залишився в нормальній плазмі після 2 години інкубації з плазмою хворого, і вимірюється в одиницях Бетезда (ЕБ):
- низький титр інгібітора (10 ЕБ і менш) - показано підвищення кількості введеного фактора
- високий титр інгібітора (40 ЕБ і вище) - показаний плазмаферез (для видалення IgG) + велика доза, що вводиться фактора + ГКС (преднізолон до 4-6 мг / кг / добу)
3. Інші препарати для лікування гемофілій:
а) десмопрессин в / в дорослим 1-4 мкг / сут, дітям - 0,4 мкг / сут - збільшує концентрацію VIII фактора на 300-400% через 5 годин після введення
б) препарат протромбінового комплексу (ППСБ, аутоплекс, Фейба), активоване протромбіновий комплекс (АППСБ) - містять кілька плазмових факторів згортання (II, IX, X).
4. Зупинка кровотеч. амінокапронова кислота по 4-12 г / сут в 6 прийомів або інші інгібітори фібринолізу (ПАМБА - Амінометілбензойная кислота, трансамча - транексамова кислота) + місцева гемостатическая терапія (аплікації на поверхню, що кровоточить гемостатичну губки, примочок з розчином тромбіну, амінокапронової кислоти і ін.)
а) замісна терапія в гострому періоді (почати якомога швидше)
б) постільний режим 5-7 днів
в) при виражених крововиливах: пункція суглоба з аспірацією крові і введенням в його порожнину ГКС
г) іммобілізація ураженої кінцівки на 3-4 дні, потім - ЛФК та фізіотерапія (під прикриттям замісної терапії)