Гепарин вводять внутрішньовенно або під шкіру живота. При його внутрішньом'язових ін'єкціях створюється реальна небезпека утворення великих нагноюватися гематом. Проте в деяких довідкових виданнях все ще рекомендують призначати гепарин внутрішньом'язово з профілактичною метою (для запобігання тромбоемболічних ускладнень або обмеженого тромбоутворення при окклюзірующего ураженні магістральних артерій або при венозних тромбозах в анамнезі).
Багаторазове (4-6 разів на добу) підшкірне введення гепарину в передню черевну стінку з лікувальною метою вже не одне десятиліття практикують в ряді лікарень, посилаючись на якісь інструкції або традиції даної установи. Тим часом такий метод лікування здатний досить швидко перетворити передню черевну стінку пацієнта в одне розлите крововилив, що заподіює хворому додаткові неприємності і вселяє певні сумніви в ефективності самого лікарського впливу. Невідомо, зокрема, чи надходить гепарин з цієї суцільний гематоми в загальний кровотік і, якщо все-таки проникає, то в якій концентрації і наскільки інактивованих.
Під оптимальним способом введення гепарину давно розуміють його внутрішньовенні вливання: безперервні, що забезпечують стабільний клінічний ефект антикоагулянта, або - за відсутності автоматичних крапельниць - дробові, через кожні 4 або 6 годин, викликають, проте, помітні коливання рівня препарату в крові і, відповідно, його терапевтичної дії.
Дозу гепарину підбирають індивідуально, беручи до уваги клінічний перебіг патологічного процесу і його ускладнень, супутні захворювання і необхідність застосування інших лікарських засобів, що підсилюють або послаблюють дію антикоагулянту.
Особливо важливий при цьому облік протипоказань до призначення гепарину: геморагічні діатези, виразкові ураження травного тракту, внутрішньочерепні гематоми, виражені порушення функції печінки або нирок, підгострий септичний ендокардит, венозна гангрена.
У першу добу стаціонарного лікування хворий може отримати до 60000-80000 ОД гепарину. Протягом наступних 7-10 днів препарат вводять по 5000-10000 ОД (в середньому з розрахунку 100 ОД / кг маси тіла хворого) кожні 4 або 6 годин.
Для постійного контролю за ефективністю лікування і попередження надмірної гіпокоагуляції з загрозою геморагічних ускладнень необхідно регулярне визначення активованого часткового тромбопластинового часу (при антифосфоліпідним синдромі доцільно орієнтуватися на показник тромбінового часу).
Про безумовному терапевтичному дії гепарину і адекватності його дозувань свідчить подовження активованого часткового тромбопластинового часу в 1,5-2 рази порівняно з нормальною його величиною (25-40 секунд). При неможливості здійснення даного варіанту контролю використовують регулярне визначення часу згортання крові; цей показник бажано підтримувати на рівні, в 2-2,5 рази перевищує нормальні значення.
Не менш раціональний під час активної гепаринотерапии періодичний підрахунок числа тромбоцитів в гемограмі. Число тромбоцитів в периферичної крові, що становить в нормі 180-350 х 107л, зменшується при масивному тромбозі або множині мікротромбообразованію, але може помітно збільшуватися при хронічних формах дисемінованого внутрішньо-судинного згортання з тривалим періодом гіперкоагуляції і рецидивуючими Флеботромбоз.
Підвищення цього показника до нормальних величин при початковій тромбоцитопенії вказує на адекватність антикоагулянтной (і, відповідно, противотромботическое) терапії.
Стійкий гіпертромбоцитоз вимагає додаткових діагностичних досліджень (зокрема, для виключення або виявлення онкологічного захворювання). Нове зниження числа тромбоцитів в процесі лікування розглядають або як ознака чергового епізоду внутрішньосудинного тромбоутворення і неадекватності проведеної терапії, або як одне з можливих ускладнень гепаринотерапии. Диференціюючи причини цього феномена, базуються на результатах постійного лікарського нагляду і клінічного обстеження, тромбоеластограмми і розгорнутої коагулограми. Кардинальне значення має по суті не стільки абсолютне число тромбоцитів в гемограмі, скільки динаміка цього показника протягом усього періоду монотерапії гепарином або застосування його в загальному комплексі тромболітичні впливів.
Неминуче споживання кофакторов гепарину при використанні його з лікувальною метою робить принципово важливим періодичне (не рідше одного разу на три дні) встановлення змісту антитромбіну III в плазмі крові, що не завжди є для звичайного багатопрофільного стаціонару і здійснимо, очевидно, лише в умовах спеціалізованих відділень. При зниженні рівня антитромбіну III і, особливо, про недостатню ефективність гепаринотерапии (навіть при неможливості відповідного лабораторного дослідження) хворому показана трансфузія одногруппноі свіжозамороженої плазми, де антитромбін III присутній в досить високих концентраціях.
Eвдoкімoв A.Г. Toпoлянcкій B.Д.
Читайте також в цьому розділі:
Флебология і судинна хірургія