Лікування тромбозу глибоких вен - антикоагулянтна терапія
При лікуванні післяопераційного тромбозу глибоких вен (ТГВ) необхідно негайно призначити антикоагулянтну терапію. Лікування проводиться як нефракціонованим гепарином (НФГ), так і низькомолекулярний гепарин (НМГ), з подальшим 6-місячним пероральним використанням антикоагулянту варфарину.
Тривале (протягом усього життя) лікування антикоагулянтами рекомендується жінкам, у яких після лікування злоякісного новоутворення ремісія не настає і залишається високий ризик повторного тромбозу.
Нефракціонований гепарин тромбоз глибоких вен
Встановлена доза гепарину повинна підтримувати АЧТЧ на терапевтичному рівні, який в 1,5-2,5 рази вище контрольного показника. Перший раз АЧТЧ визначають через 6 годин після введення встановленої дози гепарину. Хворі з субтерапевтіческіх рівнем АЧТЧ в перші 24 год мають в 15 разів більший ризик повторної венозної тромбоемболії (ВТЕ), ніж хворі з нормальними показниками.
Тому в таких випадках потрібно агресивне лікування з в / в введенням гепарину, щоб досягти швидкого антикоагуляційного ефекту. Номограма, заснована на масі тіла хворий, корисна для досягнення терапевтичного рівня АЧТЧ. Прийом перорального антикоагулянту (варфарину) необхідно почати в 1-й день гепариновой інфузії. Міжнародне нормалізоване відношення (MHO) має контролюватися щодня, до тих пір поки не буде досягнутий терапевтичний рівень (MHO 2,0-3,0).
Приблизно за 2 дні до розвитку ефекту варфарину виникає стан, при якому низький рівень протеїну С обумовлює підвищення згортання крові.
Тому гепарин необхідно вводити до тих пір, поки MHO не підтримуватиме на терапевтичному рівні протягом мінімум 2 днів (підтвердження того, що доза варфарину обрана правильно). Якщо встановлений необхідний рівень MHO, в / в введення гепарину можна припинити через 5 днів.
Низькомолекулярний гепарин тромбоз глибоких вен
Було показано, що низькомолекулярний гепарин (НМГ) (еноксапарин і далтепарин) ефективний при лікуванні венозної тромбоемболії (ВТЕ) і має перевагу у вартості в порівнянні з в / в введенням гепарину, т. К. Низькомолекулярний гепарин (НМГ) можна використовувати амбулаторно. Дозування, використовувана при лікуванні венозної тромбоемболії (ВТЕ), єдина і розраховується для кожного препарату НМГ (НМГ) за масою тіла.
Оскільки низькомолекулярний гепарин (НМГ) із мінімальним впливом на АЧТЧ, немає необхідності в лабораторному моніторингу його рівня. Точно так же моніторинг анти-Ха-активності (за винятком важких хворих або хворих з нирковою недостатністю) не показав значного переваги при визначенні дози НМГ (НМГ).
Підвищена біодоступність НМГ (НМГ) дозволяє вводити його 2 рази на добу, що робить можливим його застосування в амбулаторних умовах.
Метааналіз, що включав понад 1000 хворих з 19 клінічних досліджень. дозволив припустити, що низькомолекулярний гепарин (НМГ) більш ефективний, безпечний і менш дорогий в порівнянні з нефракціонованим гепарином (НФГ) для профілактики повторної венозної тромбоемболії (ВТЕ).
Пероральніантикоагулянти: варфарин тромбоз глибоких вен
У більшості випадків ефект від парентерального застосування гепарину або перорального застосування НМГ варфарину може стати помітним в перший же день лікування. Застосовують як гепарин, так і варфарин, причому введення гепарину припиняють, коли прийом варфарину протягом 2 послідовних днів призводить до нормалізації MHO (2,0-3,0).
Спочатку, для того щоб визначити необхідну дозу варфарину, необхідний частий контроль MHO. Коли вона встановлена, MHO можна перевіряти не так часто. Пацієнток необхідно попередити про те, що слід уникати використання препаратів і продуктів харчування, які можуть змінити метаболізм або абсорбцію варфарину.
У деяких хворих можуть виникнути труднощі, пов'язані з прийомом варфарину, особливо якщо вони неправильно харчуються, порушено ковтання або необхідно тривале застосування антибіотиків або інших препаратів, які можуть змінити метаболізм варфарину. Це, як правило, спостерігають у жінок з дисемінований формою раку яєчника (РЯ). Багатьом хворим з ризиком ускладнень, пов'язаних з кровотечею або повторним тромбозом, рекомендується вводити низькомолекулярний гепарин (НМГ) підшкірно (в терапевтичній дозі) тривало.