Головна »Пульмонологія» Застосування гепарину в лікуванні тромбозу глибоких вен і ТЕЛА
Якщо немає протипоказань, лікування тромбозу глибоких вен і ТЕЛА починають з гепарину, оскільки він безпосередньо пригнічує тромбоутворення. Гепарин зв'язується з антитромбіном III і викликає конформационное зміна його активного центру. Антитромбін III набуває здатності швидко інактивувати тромбін (фактор На), фактори Ха і 1Ха, в результаті чого створюються умови для безперешкодного протікання тромболітичні процесів. Зупиняючи тромбоутворення, гепарин не запобігає емболію вже наявними тромбами. Ризик тромбоемболії знижується при розчиненні або організації тромбу; отже, тромбоемболія в перші дні гепаринотерапии не означає, що лікування пройшло даремно.
Ефективність гепарину збільшується з підвищенням дози, але одночасно зростає і ризик кровотечі. Зазвичай дозу підбирають так, щоб підтримувати АЧТЧ в 1,5-2,5 рази вище контрольного значення. Якщо збільшення АЧТЧ запізнюється або допущено зниження АЧТЧ за межі вказаного діапазону, ризик повторного тромбозу глибоких вен збільшується в 7-15 разів, в той час як при правильній антікоагу-лянтной терапії повторний тромбоз виникає менш ніж у 5% хворих. Гепарин вводять в / в (спочатку струминно, потім у вигляді інфузії) або рідше п / к (багаторазові ін'єкції). Дозу коригують відповідно до АЧТЧ, яке визначають кожні 4-6 год до досягнення потрібного значення, а потім щодня. У табл. 80.4 наведена одна зі схем гепаринотерапии. Зазвичай лікування продовжують протягом 5 діб і ще на його тлі призначають непрямі антикоагулянти.
Антикоагулянтну терапію варфарином продовжують амбулаторно протягом 3-6 міс, підтримуючи ПВ приблизно в 1,5 рази більше контрольного або MHO на рівні 2,0-2,5. MHO - це співвідношення ПВ хворого і ПВ стандартної плазми з поправкою на активність використовуваного тромбопластину.
MHO дозволяє слідувати зазначеним рекомендаціям незалежно від використовуваних реактивів. Лікування варфарином можна почати одночасно з гепаринотерапия. Через 5 діб MHO має бути в межах терапевтичного діапазону, після чого гепарин можна скасувати. Початкова доза варфарину зазвичай становить 5 мг / добу всередину, потім дозу коригують залежно від MHO. Лікування продовжують 3-6 міс, а якщо зберігається загроза рецидиву, то і довше.
При лікуванні тромбозу глибоких вен клубово-стегнового сегмента непрямими антикоагулянтами (без гепаринотерапии) проксимальний зростання тромбу і ТЕЛА відзначаються в 3 рази частіше, ніж при в / в введенні гепарину.
При своєчасній діагностиці і правильному лікуванні частота повторних ТЕЛА і летальність від них становлять 8,3 і 2,5% відповідно. Слід також пам'ятати про побічні дії антикоагулянтів. Основне ускладнення гепаринотерапии - кровотеча; зазвичай воно виникає при супутніх захворюваннях або коагулопатіях (наприклад, при уремії, недіагностованою виразкової хвороби, тромбоцитопенії, одночасному прийомі аспірину), але можливо і в їх відсутність. Минуща гепариновая тромбоцитопенія, в основі якої лежить утворення імунних комплексів з гепарином, набагато частіше відзначається при використанні бичачого, ніж свинячого, гепарину. Частота цього ускладнення при використанні свинячого гепарину в терапевтіческіхдозах становить 2,4%, в профілактичних - 0,3%. Звичайне час появи - між 3-ми і 15-ми цілодобово лікування. Частота артеріальних і венозних тромбозів після гепариновой тромбоцитопенії - 0,4%.
До інших ускладнень гепаринотерапии відносяться остеопороз, алопеція, некроз шкіри (гепариновий некроз) і гіпоальдостеронізм.
У варфарину, як і у гепарину, основне побічна дія - кровотеча. У перші дні лікування може розвинутися рідкісне, але небезпечне ускладнення - варфаріновий некроз. Це ускладнення частіше за все обумовлено дефіцитом протеїну С - вітамін-К-залежного протизсідного білка. Оскільки Т1 / 2 протеїну С значно коротше в порівнянні з Т1 / 2 факторів згортання, а варфарин пригнічує синтез усіх вітамін-К-залежних факторів, то у осіб з спадковим дефіцитом протеїну С варфарин викликає перш за все різке зниження концентрації протеїну С. Це призводить до тимчасового підвищення згортання крові і тромбозу судин шкіри з наступним інфарктом шкіри. Лікування полягає у скасуванні варфарину і призначення препаратів вітаміну К.
Замість гепарину тромбоз глибоких вен і ТЕЛА можна використовувати низькомолекулярні гепарини, схвалені для профілактики тромбозів після операцій. Еноксапарін схвалений FDA для лікування тромбозу глибоких вен ніг. Введення цим хворим НМГ п / к в дозі, розрахованої на кілограм ваги, може виявитися зручніше в / в введення звичайного гепарину. Основні переваги - відсутність необхідності пунктировать вену і вимірювати АЧТЧ, зручність для амбулаторного лікування. При гепариновой тромбоцитопенії антитіла до звичайного гепарину, як правило, перехресно реагують з низькомолекулярних, але у таких хворих з успіхом застосовують препарат з групи гепариноїди - данапароїдом.
Оскільки найбільший ризик ТЕЛА пов'язаний з тромбозом глибоких вен клубово-стегнового сегмента, необхідність лікування тромбозу глибоких вен гомілки залишається під питанням. Дослідження показали, що успішний результат можливий і без антикоагулянтної терапії. У групі хворих з передбачуваним тромбозом глибоких вен гомілки проводили повторну реоплетизмографія. Антикоагулянти призначали, тільки якщо результати реоплетизмографія свідчили про проксимальному зростанні тромбу (для підтвердження проводили флебографию). Якщо результати реоплетизмографія залишалися без змін, за час спостереження не було відзначено рецидивів венозного тромбозу, ні ТЕЛА. У схожому дослідженні за участю хворих з передбачуваною ТЕЛА антикоагулянтну терапію теж не призначали, якщо реоплетизмографія не виявляється проксимального зростання тромбу. За час 3-місячного спостереження частота ТЕЛА була не вище, ніж у хворих з нормальними результатами вентиляційно-перфузійному сцинтиграфії. Це підтверджує припущення, що основною причиною ТЕЛА є тромбоз глибоких вен клубово-стегнового сегмента. Клінічна та економічна ефективність, а також безпеку повторних неінвазивних досліджень поки не відомі.