Сергій Миколайович Терещенко
Зав. кафедрою швидкої медичної допомоги Московського державного медико-стоматологічного університету проф. докт. мед. наук.
В останні 5-10 років в Росії простежується тенденція до більш важкому перебігу артеріальної гіпертонії (АГ), що проявляється переважно зростанням частоти ускладнень, в першу чергу цереброваскулярних (інсульти). Підвищення артеріального тиску (АТ) є незалежним чинником ризику розвитку таких серцево-судинних захворювань і їх ускладнень, як порушення мозкового кровообігу і гострий інфаркт міокарда, і однією з причин частої інвалідизації і смертності хворих. Про сучасні підходи до лікування гіпертонічних кризів розповідає зав. кафедрою швидкої медичної допомоги Московського державного медико-стоматологічного університету проф. докт. мед. наук Сергій Миколайович ТЕРЕЩЕНКО.
Які причини збільшення кількості гіпертонічних кризів? В першу чергу це нерегулярне лікування АГ, самостійні корекція лікування і скасування лікарських препаратів. Ситуація, що склалася вимагає активного впровадження сучасних програм лікування АГ.
Таблиця 1. Препарати, рекомендовані при гіпертонічному кризі в залежності від клінічної ситуації. PDF-документ, 17,2 КБ >>
Таблиця 2. Терапія неускладнених гіпертонічних кризів. PDF-документ, 16,6 КБ >>
Класифікація гіпертонічного кризу
У міжнародних рекомендаціях перевага віддається клінічної класифікації, заснованої на вираженості симптоматики та небезпеки розвитку важких (аж до фатальних) жизнеугрожающих ускладнень. Ці стани підрозділяють на ускладнений (невідкладний, emergency) і неускладнений (екстрений, urgency) гіпертонічні кризи.
Ускладнений гіпертонічний криз супроводжується розвитком гострого клінічно значущого і потенційно фатального пошкодження органів-мішеней, що вимагає екстреної госпіталізації (зазвичай в блок інтенсивної терапії - БІТ) і негайного зниження АТ із застосуванням парентеральних антигіпертензивних засобів.
Неускладнений гіпертонічний криз протікає з мінімальними суб'єктивними і об'єктивними симптомами на тлі наявного істотного підвищення артеріального тиску. Він не супроводжується гострим розвитком ураження органів-мішеней, не вимагає екстреної госпіталізації, а АТ повинно знижуватися протягом декількох годин.
Про ускладненому гіпертонічному кризі говорять, коли діагностуються наступні стану, асоційовані з підвищеним артеріальним тиском: гостра гіпертонічна енцефалопатія; гостре порушення мозкового кровообігу; гостра лівошлуночкова недостатність (серцева астма, набряк легенів); гострий коронарний синдром (інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія); аневризма аорти; важке артеріальна кровотеча; еклампсія.
Найважливішим питанням є тактика лікування гіпертонічних кризів. Єдиної думки на цей рахунок немає. Вітчизняні та зарубіжні рекомендації відрізняються. За кордоном такі ЛЗ, як Дибазол, Но-шпа (папаверину гідрохлорид) і ін. Для купірування гіпертонічних кризів не використовуються. У нашій країні ці препарати є одними з найпоширеніших як на догоспітальному, так і на госпітальному етапі лікування гіпертонічної кризи.
Вирішальне значення має правильна інтерпретація скарг і симптомів, а не абсолютний рівень артеріального тиску. Невідкладні заходи повинні бути спрямовані на зниження підвищеної роботи лівого шлуночка, усунення периферичної вазоконстрикції і гіперволемії, ішемії головного мозку (особливо при судомному варіанті), гострої коронарної або серцевої недостатності.
Тактика ведення хворих з ускладненим гіпертонічним кризом
Показані екстрена госпіталізація і швидкий початок антигіпертензивної терапії, для чого використовується внутрішньовенний спосіб введення ЛЗ. Швидкість зниження АТ при ускладненому кризі повинна бути наступна: протягом 30-120 хв. необхідно знизити тиск на 15-25%. Далі, протягом 2-6 годин рівень АТ повинен бути 160/100 мм рт. ст. При гострому порушенні мозкового кровообігу швидкість зниження АТ повинна бути повільною, а наявність розшарування аневризми аорти вимагає швидкого зниження тиску - на 25% протягом 5-10 хв. Цільове артеріальний тиск при розшаровує аневризмі аорти - 110-100 мм рт. ст.
У лікуванні ускладненого гіпертонічного кризу застосовуються периферичні вазодилататори (натрію нітропрусид, нітрогліцерин, еналаприлат, гідралазин) і адреноблокатори (лабеталол, есмолол, фентоламін).
При внутрішньовенному введенні гіпотензивних препаратів необхідно ретельно контролювати стан хворого. У разі виявлення погіршення стану на тлі зниження АТ інфузійну терапію слід припинити. Найбільш часті ситуації, які можуть зустрічатися при надмірному зниженні артеріального тиску, - посилення больових відчуттів в грудній клітці і поява або збільшення вираженості ішемічних змін на ЕКГ, а також погіршення мозкової симптоматики або порушення свідомості.
Тактика лікування неускладнених гіпертонічних кризів
У лікуванні цих кризів рекомендується використовувати пероральні ЛЗ, які забезпечують поступове зниження артеріального тиску протягом 24-48 годин. У таблиці 2 представлені ЛЗ для купірування неускладнених гіпертонічних кризів.
Як правило, прийом перерахованих препаратів не викликає різкого зниження артеріального тиску. При неефективності монотерапії можлива комбінація препаратів. Лікування неускладненого гіпертонічного кризу проводиться в амбулаторних умовах і не вимагає екстреної госпіталізації пацієнтів. У ряді випадків хворі з неускладненим гіпертонічним кризом госпіталізуються, зокрема для уточнення діагнозу і необхідності проведення спеціальних (частіше інвазивних) досліджень для уточнення природи АГ. Після купірування гіпертонічного кризу проводиться корекція планової терапії артеріальної гіпертонії.