Приріст - placenta accareta.
Кровотеча в послідовно періоді може бути обумовлено більш щільним, ніж в нормі, прикріпленням плаценти до стінки матки.
Розрізняють дві форми патологічного прикріплення плаценти: щільне прикріплення і її приріст.
ЩІЛЬНЕ прикріплення відбувається внаслідок атрофії губчастого шару відпадає оболонки, розташованої між м'язової стінкою матки і плацентою, і зустрічається в середньому в 0,69% випадків
Приріст плаценти являє собою таке прикріплення її до стінки матки, коли між м'язовим шаром і ворсинками хоріона відсутня губчастий шар децидуальної оболонки і ворсини досягають м'язового шару матки і навіть проникають в нього.
Приріст плаценти зустрічається вкрай рідко -1 випадок на 7000 пологів і спостерігається виключно у повторнородящих.
v Повний щільне прикріплення - прирощення плаценти (плацента на всій площі прикріплена до свого ложа).
v Часткове щільне прікрепленіе- прирощення плаценти (плацента на якійсь ділянці має щільне прикріплення до свого ложа).
Найбільш частою причиною масивної кровотечі в ранньому післяпологовому періоді є гіпотонічній стан матки.
Кровотеча, що виникли в перші 2 години післяпологового періоду найбільш часто обумовлені порушенням контрактильной здатності матки.
Їх частота становить 3 - 4% від загального числа пологів.
- Пологи у багато,
- Перерозтягнення матки великим плодом;
- Тривале ускладнений перебіг родового акту, нерідко у хворих з та екстрагенітальною патологією (анемія);
- Розвиток даної патології при застосуванні лікарських препаратів, що знижують тонус міометрію (знеболюючих - фторотан, ефір, фентаніл; седативних - седуксен; деяких гіпотензивних - гангліоблокатори; токолітичну засобів та інших).
- Аномалії родової діяльності.
Патогенез гіпо- та атонічних кровотеч:
Гіпотонічна кровотеча є результатом вихідного або розвинувся під час пологів пошкодження нервово-м'язового апарату матки порушення регуляції маткових скорочень, гіпоксичних, обмінних зрушень в клітинах міометрія, що призводять до порушення міотампонади і тромботампонади матки.
Класифікація за МКБ 10:
О72 Післяпологова кровотеча.
Включено кровотеча після народження плода або дитини.
О72.0 Кровотеча в III періоді пологів.
О72.1 Інші кровотечі в ранньому післяпологовому періоді
Кровотеча після народження плаценти - післяпологова кровотеча (атонічні) БДУ.
О72.2 Пізніше або вторинне післяпологове кровотеча. Кровотеча, пов'язана з затримкою частин посліду.
О72.3 Післяпологова (ой):
Клініка гіпотонічного стану матки:
Великі розміри матки (дно на рівні пупка і вище), розпливчасті контури і в'яла консистенція, додаткове виділення крові і згустків при зовнішньому масажі.
Перші клінічні прояви можуть поєднуватися з ознаками порушень процесів відділення посліду.
Обсяг крововтрати вже є патологічним, так як складається з фізіологічної крововтрати разом з послідом і додаткової крововтрати при зовнішньому масажі.
Гіпотонічна кровотеча з об'ємом зовнішньої кровотечі приблизно 400 мл, в сумі з іншими ознаками порушення скорочувальної здатності матки є показанням для операції ручного обстеження матки.
При наявності в порожнині матки затрималася часточки плаценти проводиться її видалення.
При кровотечі, причиною якого є порушення скорочувальної здатності матки, виконується наружновнутренний масаж матки (масаж матки на кулаці).
При операції ручного обстеження матки і наружновнутренний масажу виконується біологічна проба на скоротність.
Для цього в завершенні масажу матки внутрішньовенно вводиться утеротонические препарат (1 мл 0,02% розчину метілергометріна або 1 мл окситоцину).
Якщо ручне обстеження виконано своєчасно і виявилося ефективним, загальна крововтрата зазвичай становить близько 600-700 мл (з них 400 мл до операції).
Додаткові лікувальні заходи:
1. Введення утеротоніческіх препаратів внутрішньовенно (1 мл окситоцину або 5 мг простагландину (динопрост, ензапрост F) на 400 мл фізіологічного розчину або 5-10% глюкози, метілергометріна 0,02% 1,0 внутрішньовенно струменево).
2. Виведення сечі катетером.
3. Встановлення тампона змоченого ефіром в заднє склепіння піхви.
4. Лід на низ живота.
При відсутності ефекту від проведених заходів триваючій кровотечі на тлі збереження гіпотонії матки, стан матки слід розцінювати як «шоковий» з втратою чутливості на нейрогуморальну стимуляцію.
При крововтраті, що наближається до 1000 мол слід терміново приступити до лапаротомії та видалення матки.
При використанні рефлекторних методів стимуляції скорочувальної здатності матки (ручний контроль порожнини матки, масаж матки на кулаці, тампон з ефіром в заднє склепіння, застосування утеротоников) не слід повторно застосовувати методи, не надали ефекту або намагатися їх дублювати.
Обсяг оперативного втручання - надпіхвова ампутація або екстирпація матки.
Кращим методом оперативного лікування є викорінення матки (ранова поверхню шийки матки може виявитися джерелом внутрішньочеревної кровотечі).
Ускладнення гіпо- та атонічних кровотеч:
§ Коагулопатия споживання (ДВС синдром).
§ Розвиток синдрому поліорганної недостатності.
лікування масивних акушерсікх кровотеч:
Необхідною умовою проведення терапії при акушерських кровотечах є дотримання етапності лікування, контроль за життєво важливими функціями організму, системою гомеостазу.
· Проведення реанімаційних заходів по відновленню центральної і периферичної гемодинаміки, коагуляційного потенціалу крові.
· Адекватний хірургічний гемостаз (обсяг залежить від виду акушерської патології).
шляхи вирішення проблеми профілактики і лікування кровотечі в акушерстві:
Перше рішення-правильна інфузійно-трансфузійна терапія:
»Відновлення системної гемодинаміки шляхом введення колоїдних розчинів не більше 800 мл, в тому числі декстранов не більше 400 мл. Перевагу необхідно віддавати оксіетілірованние крохмалю, білкових препаратів, реополіглюкіну.
»З метою придушення надлишкового фібринолізу і запобігання внутрішньосудинного свретиванія крові, введення інгібіторів протеаз (контрикал, трасилол).
»Обов'язковою є стимуляція судинної ланки гемостазу шляхом використання дицинона, етамзілата, АТФ.
»Замісна трансфузійна терапія свіжозамороженої плазмою, еритромаси не більше трьох діб консервації,
»Введення транексаміновой кислоти.
»Відмова від введення гепарину,
»Глюкокортикоидная терапія 10мг / кг / год
»Використання еферентних методів (плазмаферез, гемофільтрація) при розвитку ДВС і для профілактики поліорганної недостатності.
Друге рішення - різновиди аутогемоплазмодонорства:
»Предоперационная заготівля крові та її компонентів.
»Інтраопераційна реинфузия крові.