Багатоетапне лікування, широко застосовувалося в 1950-х і 1960-х роках, передбачало досягнення в результаті операції саме і тільки субкоронарной локалізації зовнішнього отвору уретри. На щастя, стрімкий прогрес в хірургічній техніці в даний час дозволяє виробляти коригуючі втручання на голівці з мінімальними ускладненнями і робить можливим переміщення зовнішнього отвору уретри на вершину головки статевого члена.
При головчатой і субкоронарной формах гіпоспадії конфігурація зовнішнього отвору уретри є визначальним фактором у виборі методу оперативного втручання, спрямованого на переміщення зовнішнього отвору уретри дистально на головку статевого члена. У більшості випадків дистальних варіантів гіпоспадії використовуються методи меатопластікі з (або без) дорсальним переміщенням, дистальної мобілізації і тубулярізаціі уретри або використання клаптів, які беруться із зони навколо зовнішнього отвору уретри.
При більш проксимальних формах створення неоуретри за допомогою місцевих васкулярізованних клаптів або вільних трансплантатів дозволяє перемістити уретру на вершину статевого члена - каналізація або розщеплення головки вирішує завдання переміщення зовнішнього отвору уретри на верхівку головки.
Формування головки. Створення симетричною, конічної форми головки статевого члена є метою пластики головки як компонент корекції гіпоспадії. Зближення з вентральнійповерхні до середньої лінії латерально розташованих тканин головки після меатопластікі або переміщення зовнішнього отвору уретри дозволяє виправити форму головки, що мала початково плоску конфігурацію, надавши їй більш анатомічно близьку до норми конічну форму. Подібним чином надає голівці нормальну конічної форми зближення добре розвинених «крил» головки по середній лінії над неоуретрой в розщепленої голівці.
Створення уретри. Створення неоуретри може бути здійснено за допомогою місцевих шкірних клаптів, різних типів трансплантатів або клаптів на судинній ніжці. Місцеві шкірні клапті беруть безпосередньо під час втручання (in situ) або використовують клапті, переміщені під час попередніх операцій з дорсальній поверхні на вентральную. У будь-якому випадку слід уникати формування дуже вузьких або тонких шматків, щоб запобігти порушенню їх кровопостачання. Приживлення вільних трансплантатів залежить від стану (кровопостачання) ложа, на яке вони «садять», тому їх не слід поміщати на рубцево змінені тканини.
Трансплантати повинні бути покриті добре васкуляризованими підшкірними тканинами і шкірою, що забезпечує адекватну неоваскуляризації і приживлення трансплантата. Мобілізовані васкуляризовані клапті з крайньої плоті мають більш задовільний (адекватне) кровопостачання, ніж вільні трансплантати. Тому, якщо можуть бути використані клапті з крайньої плоті, то це - метод вибору, на думку більшості хірургів.
Такі клапті застосовуються у вигляді латок, «садимо» на смужку нативной уретральной пластинки, що дозволяє завершити формування або тубулярізіровать уретру, або використовуються як «місток» між проксимальної частиною нативної уретри і вершиною головки статевого члена. Важливо, щоб новостворена уретра добре васкуляризованная, була ушита герметично і мала на всьому протязі однаковий проміжок, при цьому розміри її повинні бути близькі до вікових (у грудних дітей відповідають діаметру French-катетера 12-14). Дотримання цих правил при формуванні уретри дозволяє уникнути стриктури, каменеутворення, виникнення дивертикулів і фістул.
Косметика. Для дитячих хірургів при уретропластика часом однією з найбільш важливих і складних проблем є створення косметично прийнятного, добре васкуляризованная шкірного покриття стовбура статевого члена.
Переміщення шкіри крайньої плоті з дорсальній поверхні на вентральную може бути здійснено декількома способами. Створення «петель» зі шкіри дорсальній поверхні дозволяє провести статевий член через отвір петлі і «огорнути» крайньою плоттю (дистальної її частиною) вентральную поверхню статевого члена. Цей метод хороший тим, що над уретрой виявляється добре постачається кров'ю шкіра, проте косметичні результати залишають бажати кращого.
Більш прийнятний метод переміщення шкіри на вентральную поверхню полягає в поздовжньому «розщепленні» по середній лінії шкіри дорсальній поверхні і переміщенні клаптів навколо статевого члена з кожного боку таким чином, щоб ці клапті «зустрілися» по середній лінії. При використанні даного способу ушивання клаптів проводиться по середній лінії вентральної поверхні, тому лінія швів симулює серединний шов, наявний в нормі, а субкоронарно шкіра крайньої плоті оточує статевий орган по всьому колу, що нагадує вид статевого члена після звичайної циркумцизии.
Ще один спосіб - перемістити латеральні клапті внутрішньої поверхні шкіри крайньої плоті з кожного боку до середньої лінії по вентральній поверхні статевого члена під час пластики його головки. Зближення цих клаптів по середньої лінії дозволяє створити препуциальний кругової «комір», що збільшує можливості для найбільш анатомічно наближеного до норми закриття шкірою (див. Рис. 57-14).
Деякі пацієнти, особливо в європейських країнах, вважають за краще, щоб статевий член не мав такий вигляд, як після циркумцизии. При дистальних формах гіпоспадії реконструкція крайньої плоті в певних випадках може бути здійснена таким чином, щоб статевий член не виглядав як після обрізання.
Корекція ж при більш важких випадках членомошоночной гипоспадии часто є необхідною, щоб усунути «жіночий вид» зовнішніх статевих органів, властивий цим формам пороку. У деяких випадках цей етап корекції може бути здійснений під час основної операції. Однак при використанні під час реконструкції клаптів на ніжці безпечніше проводити корекцію важких варіантів членомошоночной гипоспадии за допомогою ротаційних клаптів в більш пізні терміни.
Хірургічні втручання. Широке різноманітність анатомічних варіантів гіпоспадії пояснює відсутність єдиного методу лікування кожної форми пороку. Тим більше, що іноді лише після початку операції і застосування штучної ерекції можна достовірно визначити ступінь викривлення статевого члена і точну локалізацію зовнішнього отвору уретри.
Хірург, який оперує хворих з гипоспадией, повинен мати достатній досвід, щоб «впоратися» з будь-яким варіантом цього пороку і вільно «маневрувати» в прийнятті рішень про характер корекції. Саме ця маневреність і досвід хірургічних втручань при різних варіантах гипоспадии - ключ до успіху в лікуванні гіпоспадії. Вміючи розпізнати часом найтонші нюанси в розташуванні зовнішнього отвору уретри, конфігурації голівки статевого члена і характеру його викривлення, досвідчений хірург здатний вибрати найкращий метод лікування в кожному конкретному випадку (рис. 57-10).
Мал. 57-10. Схема видів реконструкції при різних варіантах гипоспадии.
Техніка операцій. Передні варіанти гипоспадии. У більшості випадків головчатой і субкоронарной гипоспадии показано переміщення отвору уретри і пластика головки статевого члена - MAGPI (meatal advancement and glansplasty) -peконструкція (рис. 57-11). Стенозірованних отвір уретри з хорошою її рухливістю і з чітко відмежовані борозною по вентральній поверхні головки -ось ті анатомічні ознаки, які роблять даний варіант підходить для MAGPI. Описана модифікація цього оперативного втручання, яка дозволяє здійснювати його і при більш нерухомою уретрі або при більш проксимальної локалізації отвори уретри.
Мал. 57-11. MAGPI-реконструкція.
A, Субкоронарний розріз по колу для мобілізації шкіри стовбура статевого члена.
B, Поздовжній розріз через вентральную борозенку головки (стрілка).
C, Поперечний ушивання розрізу борозни з метою переміщення дорсальній уретральной пластинки і розширення стенозированного отвори уретри.
D, Тканини головки зближені вентрально по середньої лінії з метою відновлення конічної конфігурації голівки.
E, Ушивание шкіри закінчено.
Дана операція полягає в дистальному переміщенні двох клаптів з перімеатальной «манжетки» і зближення їх медіальних країв з метою формування вентрального «дна» неоуретри. Головка потім зближується по середній лінії над неоуретрой.
При широкому зовнішньому отворі уретри MAGPI-реконструкція не відображено. У цих випадках часто застосовується (з хорошими результатами) пластика клаптями, взятими зі шкіри навколо підстави отвору уретри, якщо немає викривлення статевого члена і якщо шкіра проксимальніше отвори уретри мобільна і добре васкулярізована (рис. 57-12).
Мал. 57-12. Реконструкція клаптем шкіри, взятим із зони навколо отвору уретри.
A, Паралельні розрізи уздовж вентральної борозни дистальніше отвори уретри і формування клаптів проксимальное цього отвору.
B, Половини головки розкриті на обох сторонах уретральной пластинки (стрілка), щоб в подальшому їх можна було вшити над неоуретрой. Клаптик мобілізований дистально до оголення добре васкуляризованная мягкотканного підстави.
C, Клаптик підшитий по обидва боки до країв уретральной пластинки з метою формування неоуретри.
D, Половини головки вшиті над неоуретрой по середньої лінії, що додало голівці конічну конфігурацію. Стовбур статевого члена закритий крайньою плоттю дорсальній поверхні, переміщеної вентрально.
У вкрай рідкісних випадках статевий член може бути викривлений дистальніше спереду розташованого отвори уретри. У такій ситуації може бути застосована пластика перевернутим клаптем. При цьому методі уретру розсікають дистальнее її зовнішнього отвору, що ліквідує будь-яке викривлення. Проксимальний клапоть ротується в дистальному напрямку і «вставляється» у трикутний клапоть головки, в результаті чого формується уретра. Завершує реконструкцію зближення «крил» головки.
Якщо головка має нормальну конічну форму і при цьому є дистальное викривлення, то проксимальний клапоть тубулярізіруют і ротується в дистальному напрямку, проводячи його в тунелі через головку таким чином, щоб отвір уретри виявилося на верхівці головки. Особисто я застосовував ці два методи дуже рідко. На мою думку і досвіду, при наявності дистального викривлення більш ефективно переміщення спинного клаптя (на ніжці) з крайньої плоті.
К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер