Книга містить повну інформацію про період новонародженості, що протікає з відхиленнями від норми. Доступною мовою описані особливості виходжування та вигодовування недоношених дітей і дітей з різними захворюваннями. Окрема глава присвячена невідкладної допомоги при деяких патологічних станах новонародженого. Дана книга призначена для широкого кола читачів.
Книга: Догляд за ослабленими новонародженими
Глава 10 Патологія системи імунітету
Розділи на цій сторінці:
Патологія системи імунітету
Особливості системи імунітету недоношеного новонародженого
Імунологічна реактивність недоношених дітей в цілому характеризується незрілістю і нестійкістю. Показники різних факторів захисту у здорових недоношених новонароджених нижче, ніж у доношених того ж віку. Чим більше недоношений дитина, тим нижче у нього ці показники. Найбільш уразливі в імунологічному відношенні діти перших 20 днів життя, так як в цей період відбувається виражений розпад отриманих від матері імуноглобулінів. В цей же час поступово починається синтез власних факторів захисту, але це не забезпечує малюкові належний захист.
Найбільш низькі показники імунітету відзначаються у глубоконедоношенних дітей з обтяженим перебігом пологів, хворих з ураженням центральної нервової системи.
Таким чином, недоношеність посилює фізіологічний дефіцит деяких факторів природного і специфічного імунітету, що обумовлює підвищену сприйнятливість до інфекцій цих дітей при порівнянні з доношеними дітьми.
Імунологічне значення грудного вигодовування
Про значення материнського молока з точки зору фізіології харчування відомо давно. Поряд з тим що грудне молоко забезпечує розвиток і становлення життєво важливих функцій організму дитини, воно сприяє диференціювання його системи імунітету і захисту від усього чужорідного. Жіноче молозиво і молоко містять всі класи імуноглобулінів, і особливо імуноглобулін А, який представляє один з центральних механізмів місцевого імунітету. Саме цей імуноглобулін, отриманий з молоком матері, захищає слизову оболонку кишечника від прилипання до неї мікробів, сприяє їх видаленню зі слизом.
У молоці жінок є антитіла проти широкого спектра мікроорганізмів: кишкової палички, сальмонел, стрептококів, пневмококів, шигел, дифтерії, правця та інших, а також проти вірусів. Доведено, що вони активно функціонують в кишечнику новонароджених. Крім того, з молоком матері в організм новонародженого планомірно надходять і інші бактерицидні фактори, а також гормони, що в сукупності вирішує адаптаційні проблеми системи імунітету новонародженої дитини.
Імунодефіцити у новонароджених
У новонароджених зустрічаються кілька видів дефектів в системі імунітету. Первинні імунодефіцити мають в своїй основі дефект гена, відповідального за синтез будь-якого ферменту або іншого посередника, який бере участь в імунних реакціях. Вторинні імунодефіцити можуть виникати внутрішньоутробно під впливом вірусних інфекцій (ВІЛ-інфекція, цітогемаловірусная, краснушная і ін.) І несприятливих впливів речовин і антигенів, які проникають через плаценту. Однак не всі первинні дефекти імунітету проявляються у новонароджених, тому що вони захищені антитілами, які надійшли через плаценту від матері, а також імуноглобулінами та іншими факторами імунітету, одержуваними з молоком матері. Тільки деякі важкі імунодефіцити можуть виникати відразу після народження. Ряд інших клінічно проявляються через 3-6 місяців після народження і пізніше, коли відбувається виснаження запасів імуноглобулінів матері.
Основні клінічні прояви імунодефіцитів - це різні форми гнійно-запальних і гнойносептіческіх захворювань. Для деяких імунодефіцитів характерні рецидивуючі бронхіти і пневмонії, отити, піодермії, нерідко сепсис. Низька стійкість до бактеріальних інфекцій зазвичай не супроводжується підвищенням чутливості до вірусів.
Недостатність інших видів імунітету супроводжується вірусними інфекціями (герпес, ротавіруси, аденовіруси, ентеровіруси, респіраторно-інсцітіальний вірус, віруси парагрипу та ін.); бактеріальними (мікобактерії туберкульозу, ешерихії, сальмонели), інфікуванням найпростішими (пневмоцисти, токсоплазми, кріптоспорідіум); грибами (роду Кандида, криптококки і ін.). У цих випадках протипоказана імунізація вакциною БЦЖ.
Лікування. Первинні імунодефіцити вимагають складних методів терапії. Вона включає: ізоляцію хворих в спеціальних боксах; заміщення дефектів системи імунітету пересадками кровотворних і імунокомпетентних органів і тканин, терапію імуноглобулінами, ферментами, гормонами, антибактеріальними засобами. Ізольовані дефекти одного з ланок системи імунітету коригують шляхом заміщення відсутніх факторів, створення умов в організмі, сприяють їхній появі. Для запобігання інфекційних ускладнень при важких первинних імунодефіцитах необхідні спеціальні асептичні умови. Для цього розроблені методи, при яких дітей вирощують в стерильному пластиковому ізоляторі, потім роблять трансплантацію кісткового мозку від родичів для можливого в перспективі виходу з ізолятора.
Пересадку кісткового мозку, тимусу та інших кровотворних і лімфоїдних органів і клітин проводять з метою заміщення відсутніх ланок системи імунітету і створення умов для їх повноцінного функціонування. У ряді випадків причиною імунодефіциту буває недолік факторів, керуючих дозріванням клітин. Трансплантація кісткового мозку від генетично сумісних донорів є єдиним високоефективним методом, що дозволяє досягти в 100% випадків повної корекції імунітету при важких імунодефіцитних захворюваннях.
При пересадці клітин кісткового мозку від несумісних пацієнтів можлива реакція відторгнення трансплантата.
Трансплантація печінки плода проводиться через наявність кровотворення в цьому органі. Коригувати недостатність клітинної системи імунітету можна шляхом пересадки тимуса або введенням факторів, що заміщають його функцію.
Є можливість корекції первинних імунодефіцитів шляхом пересадки фрагментів тимуса. З цією метою і особливо для лікування вторинних імунодефіцитів застосовуються препарати, отримані з тимуса (Т-активін, тималін та ін.). Підвищення показників імунітету стимулюють також натрію нуклеинат, діоціфон, левамізол, дибазол та ін.
Другий підхід до лікування імунодефіцитів, особливо ізольованих, - заміщає терапія імуноглобулінами і ферментами.
Заміщає терапія імуноглобулінами високоефективна у всіх хворих з гуморальними порушеннями імунітету. Рекомендується використовувати препарати для внутрішньовенного або внутрішньом'язового введення в дозі 0,1 г / кг на місяць. При їх відсутності використовують плазму і сироватку крові; гіперімунні антисироватки з високим титром антитіл (протівостафілококковий і ін.).
Ферменти і вітаміни застосовуються при імунодефіцитах, обумовлених їх недостатністю. При дефіцити аденозіндезамінази і деяких інших ферментів вводять еритроцити, що містять їх. При дефіциті транскобаломіна II ефективний вітамін В12 в фармакологічних дозах, при цьому відновлюються нормальне кровотворення і імунітет.
Для лікування імунодефіцитів, що супроводжуються гнійно-септичними процесами, корисний миелопид, який стимулює синтез антитіл, Берлопентин і ін.
Третім напрямком комбінованого лікування імунодефіцитів є боротьба з інфекцією, в першу чергу викликаної умовно-патогенними мікробами. Бажано застосовувати антибіотики спрямованого спектра дії з попереднім дослідженням чутливості мікроорганізмів до них. Не слід призначати антибіотики в профілактичних цілях - це збільшує частоту ураження грибами. Успішно проводиться тривала терапія сульфаніламідами продовженого дії.
У хворих з імунодефіцитами часті інфекції шлунково-кишкового тракту, особливо ураження лямбліями. У таких випадках лікування метронідазолом попереджає розвиток запальних процесів шлунка і кишечника, розладів харчування та вторинних імунодефіцитних порушень.
Переливання крові по можливості слід виключати. Переливання же плазми можуть бути корисні для корекції дефіциту імуноглобулінів.
При лікуванні вторинних імунодефіцитів необхідно усунути їх причини, провести противоинфекционную терапію (антибактеріальну, протигрибкову), при необхідності - замісну терапію відсутніми факторами імунітету. Достатня вигодовування грудним молоком сприяє відновленню імунітету дитини.
Імунодефіцити у недоношених дітей
Недоношеність дітей є однією з найбільш частих причин вторинних імунодефіцитів. Ступінь і вид імунодефіциту залежать від причини недоношеності і віку плода. Якщо недоношеність обумовлена інфекцією і імунологічних конфліктом мати - плід, слід очікувати більш вираженої недостатності імунітету. При високому ступені недоношеності (вага 700-800 г, вік 6-7 місяців) плід отримує недостатню кількість імуноглобулінів через плаценту від матері, і тому може спостерігатися їх дефіцит. У такій ситуації підвищена чутливість новонародженого до бактеріальної і вірусної інфекцій.
Отже, при високому ступені недоношеності може бути тотальна недостатність системи імунітету і підвищена чутливість до бактеріальної, грибкової і вірусної інфекцій. У таких дітей після народження, незважаючи на правильне виходжування, може спостерігатися «пізній імунологічний старт» - синдром, обумовлений повільної і пізньої дифференцировкой і формуванням системи імунітету. Багато її показники знижені, відстають від величин їх у здорових дітей того ж віку. Затримка процесу становлення системи імунітету може посилюватися при штучному вигодовуванні.