Глава IV слюннокаменной ХВОРОБА
Пр'і локалізації каменю в протоці підщелепної залози відзначається згладженість підщелепної області. Шкірні покриви в кольорі браком, добре збираються в складку. У підщелепної області прощупується щільна, малорухлива, хвороблива підщелепні слинна заліза з горбистої поверхнею, обумовленої спаяними з оболонкою залози збільшеними лімфатичними вузлами. Відкривання рота вільне. Під'язиковий валик на відповідній стороні збільшений і виступає в просвіт порожнини рота. В області гирла вивідної протоки слизова оболонка гіперемована. Якщо натискати на залозу, то з протоки може здатися крапля гною.
При локалізації каменю в вивідному протоці привушної залози клінічні ознаки виражаються в припухлості привушної області, в появі різких болів в цій області під час їжі. З вивідних проток слина не виділяється, слизова оболонка навколо гирла протоки гіперемована. Бімануальногодослідження визначає вивідний проток у вигляді тяжа. Околоушная залоза пальпується у вигляді щільної пухлини.
При загостренні хронічного запалення в області залягання каменя або при загостренні хронічного запалення самої залози клінічна картина нагадує починається флегмону. Шкірні покриви над залозою можуть бути набряклими, але в кольорі не змінені. Залоза збільшена в своїх розмірах. Відкривання рота може бути болючим, слизова оболонка порожнини рота над протокою гіперемована. При натисканні на залозу з гирла вивідної протоки з'являється гнійне виділення. Бімануальногодослідження залози різко болісно. При багаторазових загостреннях камінь може викликати пролежень стінки протоки і виділитися в порожнину рота, залишивши свищевой хід. У період загострення хронічного запалення ми неодноразово спостерігали мимовільне відходження слинного каменю.
Якщо камінь розташовується в слинних залозах, то спочатку захворювання протікає безсимптомно, і цей прихований період триває значно довше, ніж при утворенні каменів у протоках. Виявити камені в цьому періоді хвороби можна випадково при рентгенологічному обстеженні області залози. В подальшому розвиток хронічного запалення в залозі призводить
до появи припухлості, яку хворі часто пов'язують із застудою і спочатку не надають цьому значення. Незабаром, однак, хворі починають відзначати періодичність припухания, пов'язану з прийомом їжі, особливо гострої і кислої. Через деякий час з'являється щільна, болюча припухлість в області ураженої залози, спочатку невеликих розмірів, але з часом досягає величини курячого яйця.
У хворих з хронічним запаленням слинної залози на грунті слюннокаменной хвороби при зовнішньому огляді відзначається наявність невеликої припухлості. Шкірні покриви в кольорі не змінені, над залозою добре збираються в складку. Відкривання рота вільне, прибімануального обстеженні визначається хвороблива, щільна, збільшена слинна залоза. Виділення слини з вивідного протоки ураженої залози знижений. Наявність хронічного запалення і застою слини в залозі є сприятливим фактором для виникнення гнійного запалення, що дає картину загострення запалення в залозі. Хворі при цьому скаржаться на різку хворобливість в області залози. При прийомі їжі, навіть при вигляді їжі, або її запаху болі посилюються, змушуючи хворих не тільки відмовлятися від прийому їжі, але і уникати виду її. Може спостерігатися підвищення температури тіла, що доходить до 38-39 °. З вивідних проток залози виділяється гній. Бімануальногодослідження підщелепної залози, якщо хворий досить відкриває рот, визначає збільшену залозу, різко хворобливу. Регіонарні лімфатичні вузли бувають збільшеними, але внаслідок інтимному зв'язку з оболонкою залози окремо не промацуються і симулюють бугристость запаленої залози.
Після оперативного видалення каменя з вивідного протоку або його самовільного відходження, хронічне запалення в залозі іноді не припиняється, а триває. При більш-менш тривалому існуванні слинного каменю зміни в залозі можуть бути настільки значними, що мають необоротний характер, функція настільки порушена, що видалення каменя не повертає її до норми. Симптоматология і клінічна картина у таких хворих відповідає хронічного запалення слинних залоз, але
хворі вказують на те, що в минулому у них видалили камінь або він мимовільно відійшов.
Діагностика слюннокамененой хвороби іноді може представляти значні труднощі (І. М. Гневшева, 1963; В. С. Коваленко, 1964, 1965; А. А. Левітін і
В. П. Миколаїв, 1966; Н. І. Арцлістік, 1967 і ін.) Внаслідок наявності спільних рис з деякими захворюваннями щелепно-лицевої ділянки та потрібне проведення ретельної диференціальної діагностики. "Велике значення для діагностики має правильно зібраний анамнез * який дуже часто визначає наперед правильну постановку діагнозу.
Диференціальну діагностику при слюннокамен- ної хвороби в залежності від форми перебігу захворювання доводиться проводити з новоутвореннями підщелепної і привушної областей, метастазами в ці області, лімфаденіту, абсцесами і флегмонами щелепно-лицьової області.
Помилки діагностики частіше відбуваються від недостатнього обстеження хворих, короткого і неповного збирання анамнезу, найближчого і віддаленого, коли залишаються нез'ясованими характерні дані, що можуть правильно орієнтувати лікаря. До помилок може призвести також неправильне використання рентгенологічного методу. Таким чином, при діагностиці слюннокаменной брлезні слід грунтуватися на даних анамнезу, клінічній картині і рентгенографії (сіа- лографіі).
Слюннокаменной хвороба відрізняють наступні ознаки: 1) більш-менш виражені запальні явища в залозі; 2) періодично з'являються «слинні коліки»; 3) болю, пов'язані з прийомом їжі; 4) періодично змінюється величина припухлості, часто залежить від прийому їжі; 5) виявлення тіні слинного каменю на рентгенограмі.
Консервативне лікування слюннокаменной хвороби не дає ефекту і тому доцільним необхідно визнати тільки хірургічне лікування, яке має на меті видалення каменя. Обсяг оперативного втручання залежить від локалізації каменя (в протоці або в залозі), від змін в залозі, викликаних наявністю каменю і від виду залози (подчелюстная або околоушная).
Слинні камені з проток підлягають видаленню внутрішньоротовим доступом. Видалення каменя з вивідного протоку підщелепної залози доцільно проводити під провідникової анестезією язичного нерва, що виключає інфільтрацію тканин і дає можливість добре обмацувати контури каменю.
Слід зазначити, що при видаленні каменя з вивідного протоку підщелепної залози не завжди настає одужання, іноді в подальшому потрібно видалення залози. Серед наших хворих у 8 чоловік після оперативного видалення каменів з вивідних проток підщелепної залози і у 7 після самовільного відходження каменів запальні явища в залозі не припинилися і хворі змушені були знову звернутися в клініку. Хворим були видалені підщелепні залози. Гістологічне дослідження показало значні зміни паренхіми залоз, що виражаються в атрофії і склерозі залозистої тканини.
Отже, для обсягу оперативного втручання при наявності каменя в вивідному протоці підщелепної залози необхідно керуватися її станом. Якщо є клінічні прояви вираженого запалення, в анамнезі наявність ряду загострень, а при сіалографії визначаються значні зміни в паренхімі залози, то така залоза підлягає видаленню, так як видалення тільки каменю з протоку не позбавить хворого від страждань, пов'язаних з хронічним запаленням залози. Функція залози в таких випадках різко порушена внаслідок наступили в паренхімі залози незворотних змін.
Видалення слинних каменів з вивідного протоку привушної залози виробляють під інфільтраційної анестезією. Слизову оболонку і стінку протоки розсікають поздовжньо, після чого камінь видаляють хірургічної ложкою або лапчастого пінцетом. При розрізі вихідний отвір протоки розсікати не слід, так як після розтину вихідного отвору можливе утворення стриктури.
При локалізації каменю в підщелепної залозі існує три способи хірургічного втручання: 1) видалення залози разом з каменем; 2) видалення каменю із залози внутрішньоротовим доступом і 3) видалення каменю із залози через зовнішній розріз.
тіла до 39 °. 2 / XI 1962 р хворий госпіталізований. При обстеженні встановлено наявність слюннокаменной хвороби з локалізацією каменя в паренхімі правої привушної залози. Спроба видалити камінь зовнішнім розрізом не увінчалася успіхом, і хворий для продовження лікування переведений в клініку щелепно-лицевої хірургії ВМА ім. С. М. Кірова.
При надходженні в клініку 10/1 1963 році відзначена асиметрія обличчя за рахунок збільшення правої привушної залози (рис. 13, а). В області кута нижньої щелепи лінійний післяопераційний рубець. З вивідних проток привушної залози виділяється каламутна слина з домішкою фібрину плівок. Па рентгенограмі (рис. 13,6) і Сіалограма (рис. 13, в) визначається тінь слинного каменю і значні зміни паренхіми залози.
17/1 1963 р під ендотрахеальним наркозом проведена операція - резекція нижньої частки привушної залози, при цьому вилучено слинних камінь розмірами 0,5 X 0,3 см. В післяопераційному періоді з протизапальною метою з 21/1 1963 р 6 / І 1963 р отримував рентгенотерапію - сумарно 525 Р.
9/11 1963 р виписаний з клініки (рис. 13, г). У листі від 23 / 1II 19ЬЬ р оольной повідомив, що виконує колишню роботу, скарг не має і почуває себе здоровою людиною.
Дане спостереження є прикладом помилки діагностики, що повело спочатку до неправильного лікування, а також показує, що єдиним радикальним методом лікування слюннокаменной хвороби є оперативний.