Особливості поширення гнійних процесів кисті визначаються анатомічною будовою.
Особливості будови жирової клітковини долонній поверхні пальців мають важливе практичне значення: поширення гнійно-запального процесу в ширину обмежена фіброзними перемичками між шкірою і окістям, ніж створюються умови для поширення інфекції в глибину.
У зв'язку з цим гнійно-запальні процеси в області пальців небезпечні швидким переходом з поверхневих шарів в глибокі (на сухожилля і кістки). Особливості будови клітковини виключають можливість проведення інфільтраційної анестезії на долонній поверхні пальців і кисті, так як поширення вводиться анестетика обмежена вертикальними фіброзними перемичками.
Між дистальним відділом долонно апоневрозу, сагиттально перегородками і поперечної зв'язкою головок п'ясткових кісток є отвори (комісуральні), через які запальні процеси в області долоні можуть поширюватися на тильну поверхню кисті.
Глибока долонна фасція (долонна межкостная фасція) покриває однойменні м'язи і разом з ними утворює дно кисті. Між цією глибокою фасцією і сухожиллями згиначів, зовнішньої м'язовою перегородкою (латерально) і внутрішньої міжм'язової перегородкою (медіально) розташована глибока клетчаточного щілину долоні, яка в 50% випадків через канал зап'ястя повідомляється з простором Пирогова на передпліччя. Через канал зап'ястя проходять серединний нерв і сухожилля згиначів. У дистальному напрямку гній з серединної долонній щілини може проникати і в міжпальцеву: через глибоку щілину проходить глибока долонна артеріальна дуга.
Поверхнева клетчаточного щілину долоні розташована між долонею апоневрозів і сухожиллями згиначів, покритих загальної фасциальной оболонкою.
На долонній поверхні кисті розрізняють зовнішнє і внутрішнє фасциальні ложа. У внутрішньому ложі розташовуються м'язи гіпотенара і глибокі гілки променевої артерії, гілки променевого нерва. По ходу гілок нерва гнійнийексудат може проникати в серединна долонно простір.
З зовнішнього фасциального ложа (ложе тенара) через зв'язковий апарат зап'ястя гнійно-запальний процес може поширитися на передпліччя в простір Пирогова, а в дистальному напрямку через перший-другий міжпальцеву - по каналах червоподібний м'язів кисті на тил кисті.
Проксимальний і дистальний кінці піхв II-IV пальців представлені сліпими заворотами (мішками). Обсяг порожнини синовіальноїпіхви дорівнює кільком краплям, тому навіть незначне скупчення ексудату, гною створює небезпеку здавлення і тромбозу судин брижі сухожилля, що може привести до його некрозу. Це визначає необхідність ранньої операції при гнійних тендовагінітах - розкриття сухожильного піхви.
Синовіальні піхви I і V пальців, не перериваючись на долоні, тривають в променеву і ліктьову синовіальні сумки. Обидві сумки утворюють проксимальні завороту, які випинаються в межфасціальное простір Пирогова.
Гнійний процес в області сухожильних піхв II-IV пальців, зруйнувавши піхву, може поширюватися в серединна долонно простір і далі по каналах червоподібний м'язів на тил кисті або проксимально в простір Пирогова. При гнійному тендовагініті I і V пальців гній поширюється відповідно в променеву і ліктьову синовіальні сумки і далі в простір Пирогова.
Найбільш грізним ускладненням гнійних тендовагінітів є U-подібна флегмона, коли в запальний процес втягуються синовіальні піхви I і V пальців. Зазвичай запалення починається в одному з синовіальних піхв. Гнійнийексудат в проксимальному відділі долоні, де синовіальні сумки перебувають в безпосередній близькості, розплавивши їх стінки, проникає з ураженої сторони на здорову.
Лімфатичні судини кисті широко анастомозируют між собою. Відтік лімфи з долонній поверхні кисті здійснюється безпосередньо в лімфатичні капіляри тильної поверхні передпліччя в області лучезапястного суглоба. Крім того, лімфатичні судини долоні, прободая апоневроз, впадають в глибоку лімфатичну мережу, яка в свою чергу з'єднується з лімфатичних судинах тильній поверхні кисті. Такий напрям відтоку лімфи з урахуванням будови підшкірної жирової клітковини кисті (щільна, фіксована на долоні; пухка, рухлива на тильному боці кисті) пояснює виникнення значних набряків тильній поверхні кисті при запальному вогнищі в області долоні.
Кровопостачання кисті здійснюється за рахунок променевої та ліктьової артерій, які утворюють дві дуги. Поверхнева долонна дуга розташована під долонею апоневрозів і утворена за рахунок ліктьової артерії. Глибока артеріальна долонна дуга утворена за рахунок променевої артерії і розташована на міжкісткових м'язах під сухожиллями згиначів пальців.
На шкіру долоні глибока долонна дуга проектується між Тенаром і гіпотенара трохи нижче дистальної шкірної складки зап'ястя.
Поверхнева дуга розташована на рівні середньої третини п'ясткових кісток.
У хірургії кисті велике значення має точне уявлення топографії м'язових гілок серединного нерва, так як при їх пошкодженні порушується важлива функція м'язів піднесення I пальця Серединний нерв на кисті проектується у проксимального краю шкірної складки, що відокремлює область тенара від середньої долонній частині. Так звана заборонена зона, де розташовується перша найважливіша м'язова гілка серединного нерва, визначається між трьома умовними лініями (Кованов В.В. Травін А.А. 1965). Під час операцій на кисті необхідно бути особливо уважним в цій зоні.
«Заборонена зона» кисті (заштрихована)
Гнійні процеси кисті і пальців - одне з найпоширеніших в амбулаторній практиці захворювань. Їх частота не змінюється за останні 40-50 років. Досягнення медицини значно поліпшили результати, вкрай рідкісні стали летальні випадки, скоротилася кількість калічать операцій, покращилися функціональні результати комплексного лікування.
Гнійно-запальні захворювання пальців і кисті, в зв'язку з важливістю ділять по анатомічному принципі.
Класифікація гнійних захворювань кисті
I. Гнійні захворювання пальців (панариції):
• шкірний панарицій;
• підшкірний панарицій;
• сухожильний панарицій (гнійний тендовагініт);
• суглобової панарицій;
• кістковий панарицій;
• кістково-суглобової панарицій;
• паронихия;
• подногтевой панарицій;
• пандактіліт;
• фурункул (карбункул) тилу пальців.
II. Гнійні захворювання кисті:
• міжм'язова флегмона тенара;
• міжм'язова флегмона гіпотенара;
• комісуральними флегмона (мозольний абсцес, Намін);
• флегмона серединного долонно простору (над- і подсухожільная, над- і подапоневротіческая);
• перехресна (U-подібна) флегмона;
• підшкірна (надапоневротіческая) флегмона тилу кисті;
• подапоневротіческая флегмона тилу кисті;
• фурункул (карбункул) тилу кисті.
З метою вибору раціональної терапії доцільно виділяти початкову (серозно-інфільтративну) і гнійну (гнійно-некротичних) стадії розвитку процесу.
Найбільш часто захворювання спостерігають вулиць у віці 20-50 років, пік припадає на вік 16-25 років. Частіше хворіють панарицием робочі з малим виробничим стажем. Так, при стажі роботи до року число хворих на 100 працюючих склало 8,5, при стажі 5 років - 5,5. Багаторічна поводження з маслами, бензином, фарбами, цементом, ручними інструментами призводить до хронічних пошкоджень шкіри рук (тріщини, омозолення, потертість та ін.) І виникнення запальних захворювань. Слюсарі, ізолювальники, арматурники, токарі, бульдозеристи, теслі, маляри, муляри та інші робітники, праця яких мало механізований, частіше пошкоджують пальці і хворіють панарицием.
Частота виникнення панарицію в деякій мірі залежить від пори року. Підвищення захворюваності в літні та осінні місяці пов'язано з інтенсивністю будівельних робіт. З настанням тепла робітники не користуються рукавицями, внаслідок чого частішає травматизація пальців і кисті. Звідси випливає суто практичний висновок про необхідність посилення нагляду за дотриманням правил техніки безпеки.
Поразка пальців правої кисті спостерігають у 60%, лівої - у 40% хворих. Частіше за інших схильні до запальних захворювань I-III пальці (88,09% всіх панаріциев).
Найбільш часто спостерігається підшкірний панарицій, потім шкірний, пароніхія. Сухожильний панарицій відзначається у 3-4% хворих, суглобової - у 2%, флегмона кисті - у 9%.
Найбільш поширеною причиною панарицію є виробничий мікротравматізм (80%). Побутова травма зафіксована тільки у 4% хворих і не виключена у 16%. В амбулаторних умовах лікують 88-90% хворих, в госпіталізації потребують 11%. Строки звернення до хірурга з моменту захворювання складають 4-8 днів.
У більшості звернулися хворих часто є виражена клінічна картина гострого гнійного запалення, яка не представляє труднощів для діагностики.
Загальний стан більшості хворих задовільний.
Клінічна картина гнійних захворювань кисті, як і будь-якого іншого запального процесу, складається із загальних і місцевих ознак: набряк, гіперемії, болю, підвищення температури і порушення функції органу. Однак запальні процеси пальців і кисті мають специфічні ознаки.
При запаленні підшкірної клітковини долонній поверхні кисті лише пальпаторно визначають болючість і деяку згладженість контурів долоні. Інші ознаки запалення (гіперемія, різко виражений набряк) найбільш виражені на тильній поверхні кисті. Остання обставина іноді ускладнює визначення локалізації гнійного вогнища і служить причиною діагностичних помилок. Внаслідок цього неправильно зроблені розрізи не тільки подовжують терміни непрацездатності, а й має велике значення відображаються на найближчих і віддалених (функціональних) результатах лікування.
З огляду на особливості анатомічної будови кисті і пальців, вибрати правильне місце для розтину гнійного вогнища, видалити гній і запобігти подальшому здавлення тканин запальним ексудатом. Здавлення тканин сприяє утворенню так званих сухих некрозів при панарицій, а своєчасно і правильно виконана операція є профілактикою прогресування запального процесу.
Приступаючи до оперативного лікування гнійних захворювань кисті, слід детально вивчити її анатомо-топографічне будова. Результати лікування цих захворювань відображають кваліфікацію хірурга. Ми поділяємо думку В.Ф. Войно-Ясенецького, який стверджував, що лікуванням панаріциев повинні займатися лише підготовлені і кваліфіковані хірурги.
Крім спільних рис, кожна нозологічна форма захворювань кисті або пальця має клінічні особливості, знання яких дозволяє своєчасно встановити точний діагноз і почати цілеспрямоване лікування з урахуванням стадії і локалізації процесу.