Нирки - парний орган, що знаходиться в поперековій області (на рівні 12 ребра) і виконує функцію виведення шлаків з організму. Кровопостачання нирок здійснюється артеріями, які відходять безпосередньо від черевного відділу аорти. Основна функціональна одиниця нирки - нефрон. Він складається з капсули Шумлянського-Боумена, що охоплює судинний клубочок; канальців, петлі Генле; прямих канальців.
Анатомія і функції нирок
Нирки - надзвичайно "працездатний" орган. При їх масі, становить 0,4% від маси тіла, на органний кровотік припадає 25% серцевого викиду. Метаболічні процеси в нирках супроводжуються використанням 10% всього кисню, необхідного для функціонування організму.
У нирках відбуваються процеси ультрафільтрації крові з утворенням протягом доби близько 150 л первинної сечі. Ультрафільтрація здійснюється тільки при ефективному фільтраційному тиску не нижче 12 мм рт. ст. Воно обчислюється різницею між гідростатичним (47 мм рт.ст.), онкотичного тиску плазми (25 мм рт.ст.) і внутреннекапсулярним (10 мм рт.ст.) тисками. Тому при зниженні гідростатичного (середнього артеріального тиску) або при зростанні внутрішньокапсулярного більш критичні значення фільтрація припиняється, розвивається ниркова недостатність.
У ниркових канальцях здійснюється процес реабсорбції води, електролітів, інших речовин, а також секреції. В кінцевому результаті виводиться з організму близько 1% сечі, тепер уже вторинної, яка містить високу концентрацію шлаків.
Нирки беруть участь в кровотворенні, регуляції водно-електролітного стану і кислотно-лужної рівноваги. Нирка - ще і секреторний орган. В її паренхімі синтезується ренін, який грає важливу роль у формуванні тонусу артеріальних судин (артеріального тиску).
Етіологія і патогенез гострої ниркової недостатності (ГНН)
Гостра ниркова недостатність (ОПН) - синдром раптової і прогресивного ураження нефронів, що проявляється порушенням функції нирок і супроводжується розладами гомеостазу організму із загрозою його життєдіяльності.
Причини-фактори гострої ниркової недостатності
1. преренальную. Сюди відносять патологічні стани, що призводять до зниження ниркового кровотоку:
- зменшення ОЦК,
- зниження артеріального тиску,
- тромбози,
- емболії або тривалий спазм ниркових артерій,
- розпад еритроцитів (гемоліз) і м'язів (міоліз).
Частими причинами їх є:
- масивна крововтрата,
- травматичний шок,
- анафілактичний шок,
- кардіогенний шок,
- втрата плазми і гипогидратация при значних опіках,
- панкреатити, перитоніти,
- свищі шлунково-кишкового тракту,
- блювота і проноси,
- переливання несумісної крові,
- синдром тривалого здавлення,
- втрата плазми і гипогидратация при гострій дихальній недостатності.
2. Ренальний. У хворих виникає первинне ушкодження паренхіми нирок при впливі на неї екзогенних отрут (етиленгліколю, формальдегіду, оцтової кислоти, солей важких металів), нефротоксичних антибіотиків (аміноглікозидів), бактеріальних токсинів (при сепсисі), при гострому гломерулонефриті. еклампсії вагітних.
3. постренальной. Гостра ниркова недостатність розвивається внаслідок порушення відтоку сечі (пухлини і конкременти ниркової миски і сечоводів, аденоми простатичної залози, помилкової перев'язки сечоводів при операціях на органах таза).
У 70% випадків гостра ниркова недостатність виникає внаслідок преренальної патології. При критичних станах (масивні крововтрати, гіповолемія, значні тривалі стреси) залозами виділяється велика кількість катехоламінів. Виникає спазм артеріол шкіри, м'язів, кишечника, ниркових артерій. Зниження кровотоку в цих тканинах дозволяє додатково вилучити певний об'єм циркулюючої крові для підтримки діяльності, в першу чергу, серця і головного мозку. Доцільна, з позицій цілісного організму, така централізація кровообігу при тривалому перебігу (більше 3-4 годин) викликає загибель нирки.
Інший механізм ниркової недостатності виникає при гострій судинній недостатності (колапс, ендотоксикозу). При цьому значно знижується гідростатичний тиск, що супроводжується порушенням ультрафільтрації крові і поразкою нефронів.
Гипоперфузия -> ішемія нирок -> гіпоксія -> згортання крові в капілярах клубочків -> прекращеніt фільтрації плазми -> пошкодження мембран канальців -> стиснення нефрона і капілярів -> нефронекрозу - ось схема розвитку патологічного процесу.
Загибель 75% нефронів клінічно проявляється гострою нирковою недостатністю. Порушуються всі функції нирок:
- ультрафільтрація,
- реабсорбция,
- секреція,
- синтез речовин.
Стадії перебігу гострої ниркової недостатності, симптоми
У клінічному перебігу гострої ниркової недостатності виділяють п'ять стадій.
Перваястадія (шокова). Визначається періодом дії агресивного фактора. Вона триває від декількох годин до 2 - 3 днів. Клінічну картину малюють симптоми основного захворювання. У діагностиці цієї стадії необхідно досліджувати стан гемодинаміки і діурезу, адже при своєчасному і грамотному проведенні інтенсивної терапії можна не допустити виникнення інших стадій.
Тривожними показниками є:
- Артеріальна гіпотензія (систолічний артеріальний тиск нижче 70 мм рт.ст. не стабілізований протягом декількох годин),
- Зниження діурезу (<30 мл / час.),
- Гіпостенурія (питома маса сечі <1006 - 1008).
Тактікуінтенсівной терапії хворих визначають з урахуванням причини патології. Тут можливі наступні варіанти.
1. Шокові стану, що супроводжуються абсолютною гіповолемією (втрата крові, плазми, гипогидратация).
Алгоритм інтенсивної терапії:
а) відновити об'єм циркулюючої крові (трансфузія одногруппной спільної крові, її компонентів, гемодинамічних середників, кристалоїдів і безсольових розчинів). Відновлення ОЦК, про що свідчать нормалізація АТ, пульсу, гемоконцентраціонних показників, і, особливо важливо, - ЦВД - в основному супроводжується відновленням діурезу.
б) при відсутності діуретичного ефекту -
- з метою зняття спазму судин нирок, відновлення мікроциркуляції доцільно застосувати препарати, які проявляють а-адренолитическое дію (р-р дроперидола, аміназину), гангліолітіки, епідуральна анестезія;
- стимулювати діурез. Застосовують 30% р-р маннитола в 40% розчині глюкози (1 г / кг, внутрішньовенно, зі швидкістю 80-100 крапель в хвилину), на тлі його дії вводять салуретики (фуросемід в зростаючій дозі - починаючи з 2-4 мл 1% розчину, через кожні 7-10 хв. - до 40-50 мл). Доповнюють стимуляцію введенням розчину еуфіліну (2,4% розчину, по 10 мл внутрішньовенно, розвівши попередньо в фізіологічному розчині натрію хлориду). Поєднаним застосуванням цих препаратів на тлі попереднього водного навантаження (так званим "потрійним ударом") вдається ліквідувати функціональну ниркову недостатність.
2. Стани, що супроводжуються гострою судинною недостатністю (анафілактичний шок. Токсикогенні, ортостатичний колапс; отруєння ганглиоблокаторами або а-адренолитическое середниками; "тепла" гипотензивная фаза інфекційно-токсичного шоку; рефлекторний кардіогенний шок).
Стабілізації судинного тонусу і нормалізації перфузійного тиску в цих випадках досягають застосуванням адреноміметиків (адреналіну гідрохлориду, мезатону, дофаміну внутрішньовенно крапельно). Цим хворим також необхідно здійснювати інфузійну терапію гемодинамічними середниками, застосовувати глюкокортикоїди. Наступний етап лікування - стимуляція діурезу.
3. Гемоліз (при посттрансфузійних реакціях, отруєнні гемолітичними речовинами, "справжньому" утопленні в прісній воді, укусах деяких видів змій і комах), міоліз (при синдромі тривалого роздавлювання). Лікувальна тактика:
а) проводити інфузійну терапію для значного збільшення ОЦК (режим гемодилюції);
б) одночасно постійно "ощелачивать" кров, застосовуючи плинне введення 4% розчину бікарбонату натрію (під контролем рН до показників верхньої межі норми);
в) зняти спазм ниркових судин;
При масивному гемолізі, травмах з руйнуванням м'яких тканин доцільно якомога раніше провести сеанси гемодіалізної терапії.
4. При ренальної патології також потрібно домагатися нормалізації гемодинамічних показників, вводити спазмолітики, стимулювати діурез і застосовувати антигіпоксичну терапію.
5. Постренальная причина ниркової недостатності вимагає негайного втручання уролога і вирішення питання про ліквідацію перешкоди відтоку сечі (катетеризація сечового міхура, сечоводів, епіцістостоми, аденомектомія, літотомію т.п.). Стимулювати діурез призначенням сечогінних до відновлення відтоку сечі протипоказано!
Відсутність діуретичного ефекту від проведеної інтенсивної терапії свідчить про грубі органічні зміни нефронів. Встановлюють діагноз: гостра ниркова недостатність в стадії олигоанурии.
Друга стадія - олигоанурия. Вона триває від декількох днів до трьох тижнів, що визначається ступенем ураження нефронів і їх здатністю до регенерації. Протікає у вигляді олігурії (діурез <500 мл / сут) или анурии (диурез <50 мл / сут). Тяжесть течения определяется развитием патологических синдромов:
1) Гіпергідратація. Часто обумовлена ятрогенними причинами (лікар прагне стимулювати діяльність нирок проведенням водного навантаження, яке тепер вже протипоказано, іноді невірно розраховує добовий обсяг інфузійної терапії, значно збільшуючи її). Крім того, в цій стадії в процесі інтенсивного катаболізму (розпаду тканин) утворюється велика кількість ендогенної води (до 1500 мл / добу).
У хворих відзначається зростання маси тіла, ОЦК, артеріального і центрального венозного тиску, поява набряків, набряк легенів.
2) Розлади електролітного балансу: гіперкаліємія, гіпермагніємія, гіпокальціємія.
- депресія,
- сонливість,
- гипорефлексия,
- розлади дихання,
- розлади діяльності серця.
3) Метаболічний ацидоз. Обумовлений накопиченням водневих іонів внаслідок порушення процесів їх виведення нирками. У хворих прогресує гучне, часте, глибоке дихання (типу Куссмауля) компенсаторного характеру, блювота; більш вираженими стають гемодинамічнірозлади.
4) Уремічна інтоксикація.
Характерними ознаками інтоксикації є:
- порушення свідомості (аж до коми),
- аміачний запах з рота,
- уремічні полісерозіти (плеврит, перикардит),
- виразки слизової стравоходу, шлунка,
- пронос.
5) Розлади синтетичної функції нирок.
Для хворих характерна анемія (внаслідок порушень функції кровотворення) і артеріальна гіпертензія (ренін-ангіотензинової генезу).
Тактика лікування хворих в цій стадії, на відміну від попередньої, кардинально змінюється. Вона більше не залежить від етіологічних чинників і проводиться з урахуванням патологічних синдромів, що розвиваються при даній патології.
1. Боротьба з надлишковою гидратацией. Хворий повинен перебувати на спеціальному ліжку - вагах. Його щодня зважують. Правильне ведення хворого виключає збільшення маси. При диханні і через шкіру хворий щодня втрачає 400-500 мл води. Підраховують втрати рідини іншими шляхами (з блювотою, при проносах). Інфузійна терапія не повинна перевищувати обсягу цих втрат, причому, як інфузійних середників застосовують тільки розчин натрію гідрокарбонату і концентровані (20 - 40%) розчини глюкози з інсуліном.
2. Корекція електролітних порушень. Призначають у великих дозах кальцію хлорид або глюконат (до 40-50 мл 10% розчину на добу) внутрішньовенно крапельно. Як антагоніст калію і магнію він знижує небезпечну концентрацію їх в плазмі.
3. Лікування метаболічного ацидозу. Застосовують 4% розчин бікарбонату натрію. до 300 - 400 мл на добу з урахуванням кислотності крові. Ощелачивания крові також зменшує гіперкаліємії.
4. Попередження розпаду тканин. Призначають гормони анаболічного дії (неробол, ретаболіл), які, знижуючи катаболізм, зменшують розпад білків. Утворюється менше шлаків і ендогенної води. З цією ж метою застосовують концентровані розчини глюкози.
5. Для виведення шлаків з організму можна застосовувати ентеросорбцію (вугіллям СКН, Ентеродез, полісорб і ін.), Часте промивання кишечника (очисні клізми по 4-6 разів на добу), екстракорпоральних методів детоксикації (гемодіаліз, плазмаферез, гемо- та лимфосорбция) , перитонеальний діаліз.
6. Симптоматична терапія. При необхідності хворому призначають гіпотензивні середники, серцеві препарати, переливають відмиті еритроцити. Важливе значення надають боротьбі з гіпоксією, попередження інфекційних ускладнень. Потрібно пам'ятати про небезпеку Кумуляційний ефекту ліків внаслідок порушення їх виведення з організму ураженими нирками!
гемодіаліз
Гемодіалізних терапія - очищення крові за допомогою апарату "штучна нирка". Принцип роботи: за допомогою спеціального насоса роликового типу по трубках-магістралях кров переміщається від пацієнта до діалізаторів. Диализатор являє собою систему капілярів, виготовлених з напівпроникною мембрани (купрофану або целофану), які омиваються діалізу рідиною. За хімічним складом діалізу рідина відповідає плазмі крові. При пропущенні крові через систему капілярів діалізаторів відбуваються процеси діалізу, осмосу та ультрафільтрації. При цьому токсичні речовини (креатинін, сечовина. Сечової кислоти, фосфати, іони калію, водню), а також надлишок води з крові переходять через мембрану в діалізірующей розчин. Одночасно з діалізом розчину в кров переміщаються ті іони (натрію, кальцію), яких не вистачає у хворого, вирівнюючи хімічний склад крові.
Залежно від способу забору і вливання крові хворому гемодіалізну терапію проводять артеріо-венозних або віно-венозних доступом в асептичних умовах, після попереднього введення антикоагулянту (р-ну гепарину). При швидкості пропускання крові по магістралі 200-250 мл в хвилину тривалість сеансу гемодіалізної терапії становить зазвичай 4 - 5 годин.
Абсолютні показання до гемодіалізної терапії:
- Гіпергідратація організму (ЦВД> 150 мм вод.ст.);
- Гіперкалійплазмія (К + плазми> 7 ммоль / л);
- Креатинін в крові> 0,7 ммоль / л;
- Щоденний приріст сечовини> 5 ммоль / л;
- Декомпенсований метаболічний ацидоз (рН крові <7,2).
Гемодіаліз протипоказаний при:
- Нестабільних показниках гемодинаміки (АТ сист. Нижче 90 мм рт.ст.);
- Декомпенсації серцево-судинної і дихальної систем;
- Ураженнях ЦНС (інсульти, внутрішньочерепні гематоми).
Все це вимагає застосування попередньої тактики лікування. Кілька збільшують обсяг інфузійної терапії відповідно до втратами. Відновлення діурезу до фізіологічного обсягу (2-3 літри) визначає перехід ОПН в наступну стадію.
Четверта стадія - поліурії. Вона триває до 2 тижнів. Добовий приріст сечі становить 800-1000 мл, а діурез - до 7-9 літрів на добу. У хворих нормалізується азотемія, одночасно розвивається дегідратація. у великій кількості втрачається калій і магній, що може становити загрозу для життя хворих.
Лікувальну тактику знову необхідно змінити. проводять масивну інфузійну терапію з урахуванням втрат, переливають калийсодержащие розчини. Корекцію електролітних розладів здійснюють згідно з лабораторними показниками за відомими формулами. Поступово відновлюється концентраційна здатність нирок; зростає питома вага сечі, діурез нормалізується.
П'ята стадія - одужання. Цей процес триває від декількох місяців до 1-2 років. У цей час проводять симптоматичну терапію, дієтотерапію і курортне лікування.