Кардіальний відділ шлунка, розташований-ний мезоперитонеально, переміщається вище діафрагми по осі стравоходу і бере участь в утворенні стінки грижового мішка. Ковзні грижі за класифікацією Б. В. Петровського та М. М. Каншин поділяють на стравоходу, кардіальні, кардіофундальной і гігантські (субтотальні і тотальні желу-дочно), при яких відбувається заворот шлунка в грудну по-лость. Змінна грижа може бути фіксованою і нефіксі-рова. Крім того, виділяють набутий короткий стравохід (кардіо розташована лад діафрагмою на рівні 4 см - I ступінь, вище 4 см - II ступінь) і вроджений короткий стравохід (грудної шлунок). За етіологічним фактором ковзаючі грижі можуть бути тракційними, Пульсіонние і змішаними. Основне зна-чення в розвитку придбаних ковзають гриж стравохідного отвору діафрагми має тракційний механізм, що виникає при скороченні поздовжньої мускулатури стравоходу в результаті вагальних рефлексів з шлунка та інших органів при виразковій хворобі, холециститі і інших захворюваннях. До розвитку Пульсіонние гриж приводять конституціональна слабкість проміжній тка-ні, вікова інволюція, ожиріння, вагітність, фактори, що сприяють підвищенню внутрішньочеревного тиску-. При скільки-зящіх грижах стравохідного отвору діафрагми часто розвиваю-ється недостатність кардії, яка веде до шлунково-стравохідного рефлюксу (див. Розділ «Недостатність кардії»).
Мал. 82. Різні види гриж стравохідного отвору діафрагми (схема). 1 - розташування стравоходу, діафрагми і шлунка в нормі; 2 - пищеводная; 3 - кардіальна; 4 - кардіофундальной; 5 - субтотальна шлункова; 6 - тотальна шлункова; 7 - придбаний короткий стравохід; 8 - вроджений короткий стравохід; 9 - фундальна; 10 - антральная; 11-кишкового; 12 - сальниковая.
Клініка і діагностика: при ковзних грижах пі-щеводного отвори діафрагми симптоми обумовлені рефлюкс-езофагітом. Хворі скаржаться на пекучі або тупі болі за гру-диною, на рівні мечоподібного відростка, в надчеревній ділянці, в подреберьях, иррадиирующие в область серця, лопатку, ліве плече. Нерідко хворих спостерігають терапевти з приводу стенокар-дии. Біль посилюється в горизонтальному положенні хворого і при фізичному навантаженні, при нахилах тулуба вперед (симптом, «шнурування черевика»), т. Е. Коли легше відбувається шлунково-стравохідний рефлюкс. Біль супроводжується відрижкою, відрижкою, печією. Згодом у хворих з'являється дисфагія, яка частіше носить перемежовується характер і стає постійною при розвитку пептичної стриктури стравоходу. Частий симптом - кровотеча, яке зазвичай буває прихованим, рідко проявляється блювотою кров'ю червоного кольору або кольору кавової гущі, дегтеобраз-ним стільцем. Анемія може бути єдиним симптомом заболе-вання. Кровотеча відбувається шляхом діапедезу, з ерозій і виразок при пептичному езофагіті.
Вирішальне значення у встановленні діагнозу грижі стравохід-ного отвору діафрагми має рентгенологічне дослідження. Дослідження проводять у вертикальному і горизонтальному положенні хворого і в положенні Тренделенбурга (з опущеним головним кінцем стола).
При ковзних грижах відзначають продовження складок слі-зистой оболонки кардіального відділу шлунку вище діафрагми, наявність або відсутність укорочення стравоходу, розгорнутий кут Гіса, високе впадіння стравоходу в шлунок, зменшення газового міхура, рефлюкс контрастної речовини з шлунку в стравохід. Розташування кардії над діафрагмою є патогномонічним ознакою кардіальної грижі стравохідного отвору діафрагми. При супутньому рефлюкс-езофагіті стравохід може бути рас-ширення і укорочений. Езофагоскопія доцільна при виразковій стриктуре стравоходу, виразці, підозрі на рак, кровотечі. Вона дозволяє уточнити довжину піщеведа, оцінити тяжкість езофагіту, визначити ступінь недостатності кардії, виключити малигнизацию виразкових дефектів. Наявність шлунково стравохідного рефлюксу може бути підтверджено даними внутрішньостравохідної рНметріі (зниження рН до 4,0 і нижче) (див, розділ «Стравохід», «Спе-ціальні методи дослідження»).
Параезофагеальние грижі поділяють на фундального, антральні, кишкові, кишково-шлункові, сальникові (див. Рис. 82). Кардіо залишається на місці, а через стравохідний отвір діафрагми поруч зі стравоходом відбувається зміщення в средосте-ня шлунка або кишечника. На відміну від ковзних гриж при параезофагеальних грижах можливий розвиток обмеження. Найчастіше спостерігають фундального грижі.
При параезофагеальних грижах клінічна картина залежить від виду і вмісту грижі, ступеня зміщення оточуючих ор-ганів. Замикательная функція кардії не порушена (немає симпто-мов шлунково-стравохідного рефлюксу). Можуть переважати желу-дочно-кишкові або серцево-легеневі скарги. Найбільш часто буває переміщення в грудну порожнину шлунка, що виявляється болями в епігастральній ділянці і за грудиною, що виникають після прийому їжі, дисфагією, відрижкою. При обмеженні наблю-даються різкі болі, блювота з домішкою крові.
При параезофагеальних грижах під час рентгеноскопії груд-ної клітини виявляють в задньому середостінні на тлі тіні серця округле просвітлення, іноді з рівнем рідини. При контрастировании шлунка (рис. 83) уточнюють розташування кардії по відношенню до діафрагми, вивчають стан переміщеної в груд-ву клітку частини шлунка і її взаємовідношення з стравоходом і кард. Езофагогастроскопія показана при підозрі на виразку, поліп або на рак шлунка.
Мал. 83. Рентгенограма стравоходу і шлунка: параезофагеальние грижа.
Лікування гриж стравохідного отвору діафрагми: при неускладнених ковзають грижах стравохідного отвору діафрагми проводять консервативне лікування, ко-лось направлено на зниження шлунково-стравохідного рефлюксу, зменшення явищ езофагіту, попередження підвищення внутрішньочеревного тиску. Хворим рекомендують спати з піднятим узголів'ям ліжка, уникати положень тіла, що полегшують воз-нення рефлюксу, стежити за регулярною функцією кишечника. Харчування має бути невеликими порціями 5-6 разів на день, останній прийом їжі за 3-4 год до сну. Залежно від Вира-боргованості езофагіту призначають механічно і хімічно щадну дієту (стіл 1а, 1б, 1 за Певзнером). Їжа повинна містити біль-ШОЕ кількість білків. Призначають ощелачивающие, обволакі-вающие, в'яжучі засоби, протимікробні засоби, спазмолітики, антациди, церукал, седативні засоби і вітаміни. Хірургічне лікування при ковзної грижі стравохідного отвер-сті діафрагми показано при кровотечі, розвитку пептичної стриктури стравоходу, а також при безуспішності тривалої кон-серватівной терапії у хворих з вираженими симптомами рефлюкс-езофагіту (див. Розділ «Стравохід»).
При параезофагеальних грижах всім хворим показано хіруріі-ня лікування в зв'язку з можливістю розвитку її обмеження. Операція полягає в низведении черевних органів і зшиванні кра-їв стравохідного отвору діафрагми (крурорафія) позаду їжі-вода. При поєднанні параезофагеальной грижі з недостатністю-ма кардії операцію доповнюють фундоплікаціей по Ниссену. При ущемлених грижах хворих оперують так само, як при інших діафрагмальних грижах.
Довідник по клінічної хірургії, під редакцією В.А. Сахарова
Ще статті про грижах: