Аускультація: дихання жорстке, по передній поверхні легенів вислуховуються поодинокі жорсткі низькі хрипи, що посилюються при неспокої дитини.
Слизова ротової порожнини блідо-рожева, язик помірно обкладений білим нальотом, задня стінка глотки гіперемована, пухка, мигдалики не збільшені. Ковтання не порушений. Апетит збережений.
Живіт симетричний, бере активну участь в акті дихання. Розбіжності м'язів передньої стінки живота, килоподібну випинань немає. Пальпація живота занепокоєння дитини не викликає, живіт м'який. При ковзної пальпації печінки - виступає на 1 см з-під реберної дуги, еластичної консистенції. Селезінка і підшлункова залоза не пальпуються. Симптоми подразнення очеревини негативні.
Органи сечостатевої системи:
Огляд: поперекова область симетрична, без видимих деформацій. В області сечового міхура змін черевної стінки не виявлено. Зовнішні статеві органи розвинені за жіночим типом.
Пальпація: нирки і сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовипускання не порушено.
НПР відповідає віку дитини. Свідомість ясна, реакція на оточуючих адекватна.
· Захисний рефлекс новонародженого
· Рефлекс опори і автоматична хода новонароджених
· Рефлекс повзання (Бауера) і спонтанне повзання
Патологічних симптомів і менінгеальних знаків не виявлено. М'язовий тонус в нормі.
Дані додаткових методів дослідження
Висновок: в межах вікової норми.
Бак. Посів калу на диз. групу і сальмонельоз: результат негативний.
Копрограма: кал кашкоподібний, коричневого кольору, без патологічних домішок.
Мазок з носоглотки на флору: стафілокок що невиявлений.
Мазок з носоглотки на групу респіраторних вірусів: респіраторно-синцитіальних інфекція.
Рентгенографія органів грудної клітини: посилення легеневого малюнка в ніжнох частках по обидва боки. Коріння легких структуровані. Діафрагма і синуси без особливостей.
Клінічний діагноз та його обгрунтування
Основний діагноз: ГРВІ (респіраторно-синцитіальних інфекція), середньотяжкий форма. Рінофарінгобронхіт. Бронхообструктивний синдром.
Діагноз поставлений на підставі:
- гострого початку захворювання з підйомом температури тіла до 37,2 град. кашлем, утрудненням носового дихання;
- синдрому інтоксикації: зниження апетиту, блідість шкірних покривів, млявість, підвищення температури тіла до 37,2 град .;
- респіраторного синдрому: гіперемія слизової оболонки задньої стінки глотки, малопродуктивний кашель з відходженням невеликої кількості слизового мокротиння, утруднення носового дихання у зв'язку з набряком слизової оболонки носової порожнини і інтенсивним слизовими виділеннями з носа;
- бронхообструктивного синдрому: наявність задишки до 48 в хвилину, експіраторного характеру, за участю в акті дихання допоміжної мускулатури (незначне втягнення яремної ямки), при аускультації в легенях жорстке дихання з повсюдними розсіяними сухими свистячими хрипами;
- даних додаткових методів обстеження: на оглядовій рентгенограмі органів грудної клітки - зміни, властиві для гострого бронхіту (посилення легеневого малюнка в нижніх частках по обидва боки); мазок з носоглотки на групу респіраторних вірусів: респіраторно-синцитіальних інфекція.
З урахуванням клінічних проявів даного захворювання, диференційну діагностику необхідно провести з наступними захворюваннями:
1. Риновирусная інфекція
- Спільні риси: гострий початок, наявність катарального синдрому (слабовиражений катар верхніх дихальних шляхів: неяскрава гіперемія задньої стінки глотки, кашель, риніт), наявність слабо вираженого синдрому інтоксикації (млявість, зниження апетиту. Субфебрильна температура тіла).
- Відмінні риси: для риновирусной інфекції провідним симптомом захворювання з перших годин є риніт, з рясним слизовим виділенням з носа, часто спостерігається ін'єкція судин кон'юнктив і склер, рясну сльозотечу. Синдром бронхообструкції для риновирусной інфекції не характерний.
- Спільні риси: гострий початок, помірно виражена інтоксикація з субфебрильною температурою, помірний катаральний синдром (риніт з помірним серозним виділенням з носа, легка гіперемія слизової оболонки задньої стінки глотки, її зернистість), наявність задишки, можливо за участю допоміжної мускулатури.
- Відмінні риси: наявність при парагрипу симптомів ларингіту: осиплість голосу, грубий, гавкаючий кашель, який через 2-4 дня переходить у вологий; задишка при парагрипу носить струс характер в зв'язку зі стенозом гортані.
3. Алергічний бронхіт
- Спільні риси: наявність синдрому бронхообструкції (експіраторний характер задишки, наявність в легенях при аускультації множинних сухих хрипів).
- Відмінні риси: наявність обтяженого алергологічного анамнезу, завзяте рецидивуючий перебіг, наявність супутніх алергічних уражень шкіри, еозинофілія в крові, відсутність катаральних явищ і синдрому інтоксикації.
1. Годування: молочна суміш NAN-1 по 180 мл через 3,5 години.
2. Дексаметазон 0,2 х 4 рази в / м (25.04.14-27.04.14) - глюкокортикостероїд системної дії, для надання протизапального ефекту і усунення бронхообструкції.
3. Пульмикорт 125 мг, 2 р / д, інгаляції з допомогою небулайзера (25.04.14-05.05.14) - для місцевої терапії синдрому бронхообструкції (інгаляційний глюкокортикостероїд в поєднанні з В-адреномиметиком).
4. Віферон I, по 1 свічці 2 рази на день per rectum (25.04.14-05.05.14) - противірусна терапія.
5. Розчин адреналіну 1: 1000 з фурациліном, в ніс, по 1 краплі 3 рази в день - судинозвужувальну дію, для лікування риніту.
Щоденники курації хворого
Загальний стан хворої середнього ступеня тяжкості за рахунок різко вираженого синдрому бронхообструкції, наявність помірної експіраторной задишки при неспокої дитини. Кашель вологий, рідкісний. Носове дихання утруднене, виділення з носа убоге, слизової. Чи не лихоманить, температура тіла 36,7 градуса.
Шкірні покриви злегка бліді, чисті від висипу. Задня стінка глотки розпушена, помірна гіперемія піднебінних дужок. При аускультації в легенях жорстке дихання, рідкісні сухі низькі хрипи по передній поверхні легенів, ЧДД 32 в хвилину. Тони серця ясні, ритмічні, шумів немає, ЧСС 120 в хвилину. Живіт м'який, при пальпації дитина не турбується. Стілець кашкоподібний, 1 раз на добу. Діурез адекватний. Нічний сон спокійний.
Стан середнього ступеня тяжкості за рахунок синдрому інтоксикації, респіраторного синдрому, бронхообструктивного синдрому. Задишкаекспіраторного характеру, виражена помірно, виявляється при неспокої дитини. Кашель вологий, рідкісний. Носове дихання утруднене. Температура тіла 36,6 градуса.
Шкірні покриви чисті від висипу, бліді. Різко виражена гіперемія піднебінних дужок, задня стінка глотки пухка. Аускультативно в легенях дихання жорстке, з одиничними сухими хрипами по передній поверхні легенів, ЧДД 34 в хвилину. Тони серця звучні, ритмічні, шумів немає. Живіт м'який. Стілець кашкоподібний, 1 раз на добу. Діурез в нормі. Сон, апетит не порушені. Лікування отримує.
Стан щодо задовільний, з позитивною динамікою. Температура тіла 36,6 градуса. Катаральні явища відсутні. Симптомів бронхообструкции немає.
Шкірні покриви тілесного кольору, чисті від висипу. Видимі слизові негипереміровані. Дихання в легенях пуерільное, ЧДД 32 в хвилину, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні, шумів немає. Живіт м'який. Стілець кашкоподібний, 1 раз на добу. Діурез в нормі. Сон, апетит не порушені. Готується до виписки.
Проведене обстеження: ОАК, ОАМ, кал на диз групу і сальмонельоз, копрограма, мазок з носоглотки на флору, мазок з носоглотки на групу респіраторних вірусів, рентгенограма ОГК. Проведене лікування: Дексаметазон 0,2 х 4 рази в / м (25.04.14-27.04.14); Пульмикорт 125 мг, 2 р / д (25.04.14-05.05.14); Віферон I, по 1 свічці 2 рази на день per rectum (25.04.14-05.05.14); Розчин адреналіну 1: 1000 з фурациліном, в ніс, по 1 краплі 3 рази на день. На тлі проведеного лікування спостерігається позитивна динаміка з ліквідацією симптомів захворювання. Стан хворої задовільний, в подальшому стаціонарному лікуванні не потребує. Виписана додому під нагляд дільничного педіатра. Дано рекомендації.
1. Годування молочної суміш NAN-1 кожні 3,5 години по 180 мл. початок введення прикорму згідно з прийнятою схемою.
2. Спостереження дільничного педіатра.
3. Консультація алерголога-імунолога.
4. Щоденне перебування на вулиці не менше 3 годин.
5. Виключити контакт з інфекційними хворими.
6. Процедури загартовування для дітей 1 року життя: повітряні ванни по 5-10 хвилин в день.
7. Общеукрепляющий масаж.
Розміщено на Allbest.ru