Гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) в практичній діяльності лікаря педіатра - тема найактуальніша. З урахуванням того факту, що на одну дитину припадає, в середньому, від 1 до 8 захворювань протягом року, кожен лікар має значний досвід діагностики та лікування. Згаданий досвід не тільки професійний, але й особистий - ГРВІ, це якраз та патологія, в відношення якої лікаря з сумною регулярністю доводиться "використовувати" не лише пацієнтів, але і власних дітей, і себе коханого.
Теоретично аспекти, що стосуються етіології, патогенезу і епідеміології ГРВІ загальновідомі. Спектр збудників і основні патогенетичні механізми повно і конкретно відображені в будь-якому підручнику інфекційних хвороб. Але прикладні питання - від термінології до обсягу лікувальних заходів - до теперішнього часу багато в чому залишаються не узгодженими.
Народна мудрість до можливостей медицини ставиться досить скептично, стверджуючи, що лікування хвороби (точніше грипу, застуди, ГРЗ, ГРВІ) триває один тиждень, а за відсутності такого, одужання настає за 7 днів.
Вищезазначені ГРЗ, грип, застуда і ГРВІ, з точки зору обивателя, сприймаються, як синоніми, але і в медичному середовищі чіткої диференціації цих термінів немає.
Нагадаємо, що ГРВІ - це група гострих вірусних інфекцій, що вражають різні відділи респіраторного тракту і мають подібну клінічну симптоматику. Етіологічно вона (група) представлена епітеліотропним (риновирус, вірус парагрипу, RS-вірус) і лимфотропним вірусами (аденовірус).
Захворювання, обумовлене кожним з перерахованих вірусів, має свої семіотичні особливості, з урахуванням виборчої поразки епітеліальних клітин на певній ділянці респіраторного тракту. У той же час, ця вибірковість знаходиться під впливом значного числа факторів (вірулентність, вік, імунний статус, умови навколишнього середовища, тактика терапії), тому можна говорити лише про більшу чи меншу частоті конкретних симптомів, але не про їх патогномонічними. Говорячи простіше, якщо риновирус вражає, як правило, епітеліальні клітини слизової оболонки носа, то це зовсім не говорить про те, що гострий фарингіт не може бути викликаний саме риновірусом. Так, ураження гортані типово саме для вірусу парагрипу, але їм же обумовлений бронхіт або риніт - рідкістю, в свою чергу, не є.
Грип, в даному аспекті, всього лише окремий випадок ГРВІ зі своїми епідеміологічними і клінічними особливостями, зумовленими варіабельністю антигенної структури вірусу і його тропизмом до епітеліальних клітин слизової оболонки бронхів.
Вірусологічні дослідження дають можливість уточнити вид збудника і сформулювати клінічний діагноз відповідно до вимог МКБ (парагриппозная інфекція, риновирусная інфекція, грип А і т.д.). Але клінічна симптоматика дозволяє лікарю лише припустити вид збудника з тим або іншим ступенем ймовірності. Зрозуміло, що поєднання лихоманки, фарингіту і кон'юнктивіту дає можливість майже з 100% вірогідністю припустити аденовірусну інфекцію, а гострий бронхіоліт у дитини першого року життя - RS-інфекцію. Винятки лише підтверджують правило, звідси і зрозуміла любов педіатрів до об'єднуючого терміну "ГРВІ", особливо з урахуванням того факту, що поєднані інфекції - далеко не рідкість.
Проте, основна цінність самого терміна ГРВІ полягає в чіткому позначенні саме вірусної природи захворювання і це дуже важливо, бо тактика терапії в дуже малому ступені визначається видом збудника і в дуже великий - рівнем переважної локалізації патологічного процесу (риніт, фарингіт, ларингіт, трахеїт , бронхіт). Як наслідок - практична доцільність і самодостатність такого, наприклад, діагнозу, як "ГРВІ, назофарингіт" або "ГРВІ, бронхіт".
На противагу ГРВІ, термін "ГРЗ" тобто гостре респіраторне захворювання, жодним чином не розкриває етіологічну структуру хвороби, об'єднуючи зовсім різні в патогенетичному і терапевтичному сенсі патологічні стани. Гострі вірусні та гострі бактеріальні інфекції, бактеріальні ускладнення ГРВІ та загострення хронічних інфекцій носоглотки - часто мають схожу, але зовсім не тотожну клінічну симптоматику, а тактика лікувальних впливів відрізняється дуже принципово. З урахуванням вищевикладеного, використання самого терміна "ГРЗ" мимоволі увазі неясність діагнозу, що цілком допустимо в практиці фельдшера швидкої допомоги, але не цілком коректно для лікаря.
Широта поглядів на тактику терапевтичних впливів вражає своєю різноманітністю. У той же час, адекватну, справді наукову оцінку ефективності конкретних фармакологічних засобів і методів лікування дати винятково складно. Це обумовлено швидкоплинністю і, в більшості випадків, незначною вагою хвороби, коли важко бути впевненим в тому, що поліпшення досягнуто саме завдяки застосуванню певних ліків, а не настав в результаті природного розвитку подій.
Не дивно, що, маючи на меті довести ефективність будь-якого лікарського засобу, нескладно домогтися результату, бо більшість хворих благополучно перетворяться в здорових протягом одного тижня.
Звідси дві глобальні тенденції в оцінки ролі фармакологічних препаратів:
1. Констатація того факту, що ефективність даної групи ліків не доведена, наприклад: "Відхаркувальні засоби знижують в'язкість мокротиння. Ефективність і переваги в порівнянні з великою кількістю гарячих напоїв не доведені" [2].
2. Аргументовані спроби обгрунтувати використання всього, що не зашкодить, наприклад: "Застосування біфідумбактерину-форте при гострих респіраторних вірусних інфекціях (ГРВІ) у дітей показало, що він ефективний при лікуванні даної патології" [4].
Реалізація вищезазначених умов має на увазі рішення трьох найважливіших завдань.
I. Оптимізація фізичних параметрів вдихуваного повітря.
Патогенетичне обгрунтування. З урахуванням епітеліотропним респіраторних вірусів, гіперсекреція залоз слизової оболонки має місце на всіх рівнях респіраторного тракту. Утворений секрет (мокрота, назальная слиз) - один з основних факторів противірусного захисту: як специфічної (Ig А), так і не специфічної (наприклад, лізоцим).
В умовах, коли дитина, хворий на ГРВІ, дихає сухим і теплим повітрям, порушення реологічних властивостей секрету відбувається протягом декількох годин - реальна тривалість має зворотний зв'язок з виразністю лихоманки. Загусла мокротиння не тільки перестає виконувати свої захисні функції, але і, в залежності від ураження певного рівня респіраторного тракту, порушує прохідність дихальних шляхів, вентиляцію пазух носа і барабанної порожнини. Звідси, зростання ризику ускладнень - відповідно пневмоній, синуситів, отитів.
Т.ч. чисте, прохолодне, вологе повітря в приміщенні, де знаходиться хвора дитина - обов'язкова умова оптимального перебігу хвороби (бажані фізичні параметри - температура 17-19о С, вологість 75-90%).
Способи практичної реалізації:
1. Ідеально приміщення з мінімумом накопичувачів пилу (килими, м'які меблі, м'які іграшки, книги не за склом і т.д.);
2. Часта вологе прибирання;
3. Застосування побутових зволожувачів повітря;
4. Відмова від використання обігрівачів
5. Провітрювання приміщення;
6. Теплий одяг.
II. Активна регідратація.
Патогенетичне обгрунтування. Лихоманка, утруднене носове дихання, зростання перспіраторних втрат, як наслідок - гемоконцентрация, порушення реології крові і мокротиння. Чим сухіше повітря - тим більше втрати рідини на його зволоження.
Способи практичної реалізації:
1. Рясне питво: мінеральна вода, збалансовані сольові розчини, відвар родзинок, компот, чай;
2. Температура рідини, використовуваної для пиття, повинна бути близька до температури тіла (максимальне скорочення часу всмоктування);
Стандартні критерії ефективності регідратації - вологість шкіри і слизових, діурез, лихоманка, частота серцевих скорочень.
III. Годування за апетитом.
Відсутність або значне зниження апетиту у дитини, який захворів ГРВІ - типовий симптом. Його вираженість прямо пов'язано з тяжкістю хвороби і має абсолютну біологічну доцільність.
1. Спроби насильницького годування не допустимі;
2. Акцент на продукти багаті вуглеводами;
3. Зменшення разового об'єму їжі при збільшенні числа годувань.
Парадоксальність ситуації полягає в тому, що реалізація трьох перерахованих вище завдань цілком і повністю покладається на родичів хворої дитини. Це, по суті, головна проблема лікування ГРВІ, бо дії однозначно необхідні, постійно вступають в протиріччя з уявленнями більшості батьків про те, що таке добре і що таке погано для хворого дитя.
Вітчизняна ментальність традиційно розглядає рясну їжу і тепло в якості обов'язкових потреб дитячого організму, а лікаря - в якості обов'язкового джерела рецептів. Дії, що суперечать громадській думці, постійно є приводом для конфліктів на всіх рівнях - починаючи з взаємовідносин педіатра і батьків і закінчуючи контактами все того ж педіатра з власним начальством.
Два типові приклади.
1. Призначено 10 препаратів, включаючи антибіотик, хвороба ускладнилася пневмонією. Винен, зрозуміло, дитина, тому, що слабенький.
"Нічого" не призначено (бо привести в порядок дитячу кімнату, активно поїти і не годувати насильно - це "нічого"). Хвороба ускладнилася пневмонією. Винен, зрозуміло, лікар, оскільки "нічого" не призначив.
2. Хвороба ускладнилася пневмонією, що вимагало госпіталізації. "Розбір польотів" в кабінеті у начальства. Якщо керівництво не виявить в картці призначених препаратів, стандартні висновки про "неадекватною терапії" і "недооцінки тяжкості стану" не змусять себе чекати.
Ось і виходить, що лікування ГРВІ без ліків, м'яко кажучи, загрожує, бо лікуванням, "справжнім" лікуванням його називати не прийнято.
Можна, зрозуміло, нарікати на тяжку долю педіатра.
Можна мріяти про ті часи, коли необхідність поширення нескладної і дуже потрібної інформації про принципи допомоги хворій дитині буде покладено на середню школу, оскільки це не менш важливо, ніж синуси, косинуси і початкова сексуальна підготовка.
Можна сподіватися на те, що тактика максимально можливого обмеження фармакологічної навантаження буде спущена на голови лікарів у вигляді адаптованих до реальних умов роботи педіатра і ментальності населення "методичних рекомендацій".
Але ж можна вже зараз не нарікати і не мріяти, в надії на добрих дядь з МОЗ, а реально діяти.
Головне, мабуть, усвідомлення того факту, що витратити 15 хвилин на розмову з родичами, набагато простіше, ефективніше і безпечніше, ніж боротися з наслідками активної фармакотерапії або лікувати пневмонію, обумовлену антибіотикорезистентних штамами бактерій.
Принципове положення: мова йде саме про обмеження використання фармакологічних засобів, а не про зведеному до рівня догми відмову від їх застосування. Зрештою, симптоматична терапія, спрямована на полегшення суб'єктивно неприємних відчуттів, які неминуче супроводжують весь хід хвороби, - одна з прямих завдань лікаря. А відновлення носового дихання, за допомогою раціонального інтраназального використання адреноміметиків і застосування парацетамолу при поганій переносимості лихоманки - логічні і цілком доцільні способи вирішення цього завдання.
Хотілося б ще раз підкреслити, що мова зовсім не йде про те, щоб перекреслити досягнення медичної науки і заперечувати значимість фармакологічної допомоги в лікуванні важких і ускладнених форм ГРВІ. У той же час, звуження і конкретизація показань, перерахувань конкретних клінічних ситуацій коли, без "справжнього" лікування не можна обійтися - завдання найактуальніша.
Але це вже тема іншої роботи ...
- Ще раз про ГРЗ - різниця між застудою та ГРЗ, як виявляється ГРЗ, що потрібно робити і чого робити не можна при ГРЗ, типові помилки
- Ліки "від кашлю" - як правильно лікувати себе, якщо виник кашель. Захворювання, при якому може бути кашель, що робити - основні рекомендації
- Ліки "від нежиті" - чому виникає нежить, як лікувати, чи завжди потрібно приймати препарати, скільки лікувати нежить
- Тактика вибору лікарської форми парацетамолу в педіатричній практиці.
- Статті для фахівців в інших розділах сайту
- Всі статті розділу Педіатрія лікарям, статті для фахівців
У нас також читають:
-
- Батьківські розпорядження. Вплив батьків на життя дитини - що це таке і який вплив приписи надають на розвиток і подальше життя дитини
- Практичний посібник з тибетській медицині - переклад Асадулін В.А. положення і рецепти тибетської медицини