Відносно харчування недоношених дітей в літературі існує багато спірного і невирішеного. Обговорюються такі питання, як час першого годування, спосіб вигодовування, кількість необхідної їжі, потреба в основних харчових речовинах і енергії.
Прихильники пізнього прикладання до грудей (через 36-72 год) аргументують свої рекомендації вказівкою на можливість при ранньому годуванні блювоти, відрижки їжі з подальшим розвитком пневмонії. Наші вітчизняні педіатри вважають за доцільне годувати новонародженого недоношеної дитини через 6-12 годин після народження.
Інститут педіатрії АМН підходить до вирішення цього питання більш диференційовано. Дітям, які народилися в порівняно задовільному стані, перше годування зазвичай рекомендується через 6-8 год, а дітям важчим - через 24 год, причому в першу добу життя таким дітям вводиться достатню кількість рідини у вигляді 5% глюкози, яка дається в кількості 5% від маси тіла. Тільки з другого дня життя таким дітям вводиться материнське молоко.
При цьому питання про можливість прикладання до грудей вирішується строго індивідуально. Техніка годування (груди, ріжок, зонд) залежить від ступеня зрілості недоношеної і, зокрема, від наявності у нього глотательного і смоктального рефлексів. Обидва рефлексу з'являються в ранні терміни онтогенезу: глотательний- на 10-11-му тижні, а смоктальний - на 29-му тижні. Природно, чим менше зрілим народжується дитина, тим частіше виникає небезпека відсутності у нього смоктального рефлексу. Крім того, сам акт смоктання вимагає значних зусиль, які для слаборожденного дитини можуть позначитися надмірними.
Щоб уникнути подібних навантажень, нерідко призводять до диспное аж до апное і зригування з наступною аспірацією, для вигодовування глубоконедоношенних дітей застосовується зонд. Застосовувалися раніше гумові зонди вводилися кожен раз перед годуванням і витягувалися після пего, що було завжди пов'язане з небезпекою травмування слизової стравоходу. Затримка зонда на більш тривалий термін загрожувала ускладненнями у вигляді пролежнів. З введенням в практику м'яких поліетиленових катетерів (зондів) виявилося можливим залишати їх на більш тривалий час-до 3 4 днів.
Годування через зонд призначають дітям, які народилися з масою менше 1500 Техніка введення зонда проста: останній вводиться через ніс на відстань, що вимірюється довжиною від перенісся до мечоподібного відростка. Незалежно від самопочуття дитини після введення зонда слід опустити вільний кінець зонда в воду, щоб переконатися по відсутності повітряних бульбашок в правильній (шлункової) його позиції. Необхідна кількість рідини або пиття вводять в зонд через шприц, насаджують на вільний кінець зонда. У проміжки між годуваннями останній фіксується до щоки дитини двома вузькими смужками лейкопластиру. Кожні дві доби зонд витягують, промивають, стерилізують і вводять в іншу половину носа. Витягувати зонд слід через деякий час після годування (щоб уникнути блювоти) і обов'язково перетиснутій.
Необхідно пам'ятати, що в міру поліпшення стану, появи активного смоктання необхідно дитини переводити на годування з пляшечки, а потім поступово прикладати до грудей. З метою запобігання вторинної асфіксії дітям рекомендується до і після годування давати інгаляції зволоженого кисню по 3-5 хв.
Діти з масою тіла близько 1500 г зазвичай погано смокчуть груди, при цьому дуже втомлюються, і їх доцільно годувати з пляшечки або прикладати до грудей не в кожне годування. При появі перших симптомів втоми (млявість, ціаноз носогубного трикутника) годування слід припинити і догодувати дитину з пляшечки. Якщо і годування з пляшечки (ріжка) буде також супроводжуватися симптомами стомлення, дитину слід годувати, накапивая йому в рот молоко піпеткою, на кінець якої, щоб уникнути травмування рота, слід надіти коротку трубочку з м'якої гуми. Останнє слід рекомендувати лише досить енергійно смокче дітям, так як навіть якщо замість стандартного ріжка використовувати невеликих розмірів флакончик, сама по собі надіта на нього соска виявляється джерелом труднощів для дитини. Отвір у соску прожигается голкою. Розмір отвору повинен бути такий, щоб з перевернутого ріжка молоко спочатку бризнуло невеликий цівкою, а слідом за нею продовжувало б випливати частими краплями.
Дітей з масою тіла понад 2 кг можна прикладати до грудей, проте при слабкості смоктального акту необхідно поступове привчання дитини: спочатку він повинен просто торкатися губами до соску матері, потім повинен навчитися захоплювати його губами і лише після цього може починати смоктати груди при одночасному зціджуванні молока йому в рот. Якщо дитина смокче недостатньо активно або втомлюється під час смоктання, його слід догодовувати зцідженим материнським молоком з ріжка. Ребекка слід тримати біля грудей не більше 15-20 хв.
Зазвичай перші порції молока більш водянисті і містять менше білка І жиру, ніж останні. Тому при годуванні слабососущего недоношеної дитини слід зціджувати перші порції молока, надаючи дитині можливість отримувати хоча б і в невеликому обсязі, але повноцінне так зване "заднє молоко".
"Харчування" незрілих (750-1500 г) і травмованих недоношених дітей здійснюється через постійний катетер внутрішньовенно. Рідина в перші 3 дні призначається з розрахунку 70-100 мл / кг на добу, а до 4-7-го дня її збільшують до 90-150 мл / кг. В середньому дитина повинна отримувати натрію 2-4 ммоль / кг на добу, калію - 1-2 ммоль / кг і кальцію - 0,7 1 ммоль / кг на добу. Корекція здійснюється молярними розчинами повареної солі, калію хлориду і 10% розчином глюконату кальцію. Інші інгредієнти вводяться в вигляді розчину глюкози (вуглеводи) -5% в перші 3 години після народження, а потім 10% амінокислот - 2,7-3,8 мг / кг маси тіла і препаратів жиру (Intralipid, Lipofundin).
Безсумнівно, що в окремих, на наш погляд рідкісних, випадках парентеральне харчування є єдиною можливістю врятувати новонароджену дитину, що перебуває у важкому стані через родову травму, вродженого каліцтва та ін. Але перетворювати його в рутинний спосіб виходжування недоношених дітей неприпустимо.
Число годувань недоношеної дитини визначається його масою, станом, ступенем функціональної зрілості. Найбільш часто недоношеним дітям призначається 7-8-разове годування з нічною перервою в 6 ч. При глибокій недоношеності і захворюваннях дитини кількість прийомів їжі може бути збільшено до 10. Коли маса тіла недоношеної дитини досягає 3,5-4 кг (у віці 2 3 міс), його можна переводити на 6-разове годування.
При визначенні кількості їжі зазвичай виходять з індивідуальних особливостей дитини, маси тіла при народженні, загального стану.
Зазвичай в перший день життя недоношена дитина за 1 годування отримує 5-10 г молока, на другий день-10-15 г, на третій день - 15-20 р Протягом наступних 10 днів обсяг їжі, необхідний для недоношеної дитини, може бути орієнтовно розрахований за формулою Роммеля: V = n + 10, де V - кількість молока (в мл) на кожні 100 г маси тіла дитини, a n- число днів життя.
Однак при розрахунку харчування за формулою Роммеля виходять дещо завищені кількості їжі. Тому більш правильний метод розрахунку харчування по калорійності, який в основному і застосовується в педіатрії. Простим представляється нам метод розрахунку, при якому недоношена дитина буде отримувати в перший день 35 ккал / кг з щоденним збільшенням калорійності на 5 ккал / кг з тим, щоб до кінця першого тижня одержувана їм калорійність їжі - становила 70 ккал / кг, а до кінця другий-140 ккал / кг на добу. Якщо стан дитини не дозволить настільки швидко "нарощувати" темпи добової калорійності, то до кінця другого тижня можна буде досягти лише 105-115 ккал, продовжуючи підвищувати добову калорійність до 130-140 ккал до кінця місяця. Подальше збільшення калорійності буде залежати від кривої маси дитини.
З двомісячного віку розрахунок по калорійності проводиться з урахуванням маси тіла при народженні. Дітям, які мали при народженні масу понад 1500 г, калорійність знижується до 130-135 ккал / кг маси.
У дітей, що народилися з масою тіла 1000-1300 г, до 3-місячного віку калорійність їжі повинна становити 140 ккал / кг, а в 4-5 міс-130 ккал / кг. При цьому враховуються загальний стан дитини, здатність засвоювати їжу, інтенсивність наростання маси тіла та ін.
Наприклад, дитина до 8-го дня життя досяг 2300 р цьому віці на 1 кг маси тіла він повинен отримувати 80 ккал, що складе 260 мл молока на добу, так як в 100 мл жіночого молока міститься 70 ккал. При 7-разовому годуванні дитина отримає в одне годування 37 мл.
Надалі потреба дитини в рідині зростає, досягаючи до 4 7-го дня 100-160 мл / кг на добу, а до кінця 2-го тижня - 150-200 мл / кг на добу. З початку годування дитини молоком останнім включається в розрахунок рідини. Сама по собі рідина, що вводиться дитині, покликана забезпечити його солями і глюкозою (сахарозою) для попередження розвивається незабаром після народження гіпоглікемії. Тому дитині призначають суміш рівних кількостей 5% розчину глюкози з розчином Рінгера (Natrii chloridi 0,45; Natrii hydrocar-bonati, Calcii chloridi, Kalii chloridi 0,5; Aq. Dest. Ad 500,0) або суміш 5% розчину глюкози з фізіологічним розчином хлориду натрію.
На підставі цих досліджень було встановлено, що при природному вигодовуванні найбільш сприятливі показники азотистого обміну забезпечуються при введенні з їжею білка: у віці до 2 тижнів - 2,0-2,5 г / кг, до місяця - 2,5-3,0 г / кг, старше місяця - 3,0-3,5 г / кг. При штучному вигодовуванні з використанням адаптованих молочних сумішей кількість білка в віці до 2 тижнів становить 2,5-3 г / кг, до місяця 3-3,5 г / кг і старше місяця - 3,5-4,0 г / кг. При такій кількості білка засвоюваність азоту організмом була високою і коливалася від 91,34 (+ -) 1,67 до 93,0 (+ -) 2,4%.
При штучному вигодовуванні без використання адаптованих молочних сумішей кількість білка на 1 кг маси може доводитися до 4,0-4,5 г / кг.
Деяку ясність у це питання внесла робота D. Margies і К. Jahrig (1976), які вивчили толерантність дітей I і II ступенів недоношеності до підвищених харчовим навантаженням (55 ккал в 80 мл при 1,9 г білка в перший день життя) при досягненні до 6-го дня 200 ккал в 206 мл при 4,8 г білка зі збереженням цих параметрів до 10-го дня. "Гіпераліментірованние" діти в порівнянні з дітьми контрольної групи були більш млявими і менш активними. Хоча контрольна група і поступалася спочатку в збільшення маси тіла, але діти були більш активно смокчуть і більш жвавими. Через 2-3 тижнів вони наздоганяли своїх "гіпераліментірованних" однолітків. Таким чином, гіпераліментація не тільки не має переваг, але і створює, судячи з ускладнень, реальну загрозу перегодовування.
Білки в раціоні недоношених дітей зазвичай розраховуються на що повинна масу тіла.
Потреба в жирі недоношеної дитини становить від 5 до 6,5 г / кг і не залежить від виду вигодовування. Розрахунок жиру в раціоні проводиться на існуючу масу тіла дитини, причому, проводячи корекцію жиру в раціоні недоношеної дитини, необхідно пам'ятати про недостатньо хорошою витривалості їх до жиру. Відомо, що у недоношених дітей, особливо в перші місяці життя, відзначаються значні порушення всмоктування і засвоєння харчового жиру, причому інтенсивність змін варіює від різних причин (ступінь недоношеності, маса тіла, стан дитини і т. Д.).
Кількість вуглеводів в раціоні недоношеної дитини становить від 12 до 15 г / кг при будь-якому вигляді вигодовування, причому розрахунок вуглеводів проводиться на що повинна масу тіла недоношеної дитини.
Недоношені діти в силу інтенсивності росту і посилених обмінних процесів потребують додаткового введення вітамінів, особливо при штучному вигодовуванні. У перші три дні життя недоношеним дітям призначається вітамін К - у вигляді викасола по 0,001 3 рази в день з метою підвищення згортання крові. З перших днів життя призначається вітамін С (по 0,05 2 рази на день, вітамін B1 по 0,001 3 рази в день). Вітамін D призначається з 2-3-тижневого віку (так як існує небезпека розвитку рахіту у недоношених дітей) в звичайних, але кілька перевищують потреби доношеної дитини профілактичних дозах. Недоношеним дітям не рекомендується вводити вітамін D ударним і ущільненим методом, зважаючи на небезпеку розвитку гіпервітамінозу.
Дуже важливо в харчуванні недоношених дітей передбачити раннє введення соків і прикорму з метою задоволення їх підвищеної потреби у вітамінах і мінеральних речовинах. З 1,5-місячного віку вводяться соки. Овочеві та фруктові соки вводяться недоношеним дітям поступово в зростаючій дозуванні. Починають давати соки з 3-5 крапель, щодня збільшуючи цю кількість. У 2 міс дитина отримує 20 г соку, в 6 міс - 50 г. З 3 міс дітям даються фруктові пюре з 1/2 чайної ложки і доводять до 30 м З 4 міс призначається перший прикорм у вигляді овочевого пюре, з 3 міс вводиться яєчний жовток. З цілі профілактики анемії з 5 міс можна вводити поступово протерту печінку по 5-10 г 2-3 рази в тиждень. У 5 міс вводиться другий прикорм у вигляді каші (гречаної, вівсяної). З 7 міс потрібно давати м'ясний фарш, кількість якого збільшується з 1 чайної ложки до 2 столових ложок до 8 міс. У матерів, діти яких народилися передчасно, нерідко виникають явища гіпо- та агалактії. У цих випадках в харчуванні недоношених дітей використовуються донорське молоко і молочні суміші - "замінники жіночого молока".
При схильності недоношеної дитини до кишкових дисфункцій, при диспепсії в якості замінників жіночого молока можуть бути використані кисломолочні суміші, кефір, ацидофільне суміш.
Про правильність харчування недоношеної дитини судять по його станом, збільшенню маси тіла і росту.
Контроль за розвитком недоношеної дитини і розрахунок харчування необхідно проводити щомісяця. Якщо дитина погано додає у масі і виникає загроза гіпотрофії, тоді розрахунок і корекція харчування проводяться кожні 7- 10 днів.
Д-р мед. наук В.І. Калиничева
Питання харчування дітей при захворюваннях, докладніше