Спленектомія - видалення селезінки, досить поширена операція. проводиться частіше при травмі селезінки.
Хід операції і техніка спленкектоміі
При невеликих розмірах селезінки і відсутності серйозних зрощень по розтині черевної порожнини вводять руку в глибину лівого підребер'я, намацують селезінку, захоплюють її долонею і вивіхівают разом з дном шлунка в операційну рану. Відводячи шлунок вправо і донизу, а поперечно-ободову кишку - донизу, натягують шлунково-селезінкова зв'язку, розсікають її окремими порціями між зажимами і лигируют з ув'язненими в ній короткими шлунковими судинами; починають розсічення знизу, з боку шлунково-ободової зв'язки, продовженням якої є шлунково-селезінкова. Перев'язку слід вести ближче до поверхні селезінки щоб уникнути десерозірованія дна шлунка, що можливо при короткій зв'язці.
У нижнього полюса селезінки для її мобілізації може знадобитися (при спайках) також розсічення диафрагмально-ободової зв'язки.
Після цього селезінка стає досить рухомий і при подальшому введенні в рану натягується її ніжка - диафрагмально-селезінкова зв'язка. При відсутності великих жирових відкладень ніжку селезінки перев'язують en masse двома надійними лигатурами, між якими розтинають; при масивної ж ніжці і при розсипному типі проходять в ній судин її перев'язують в кілька прийомів. Спочатку перетискають зв'язку кровоспинними затискачами і кладуть лігатури по отжатому місця, щоб уникнути зісковзування, а деякі хірурги застосовують прошивання. Користуються і шовковими, і кетгутовимі лігатурами. Перевага шовку - велика надійність перев'язки і менша можливість вторинного кровотечі, але товстий шовковий вузол може підтримувати нагноительной вогнище в культі селезінкової ніжки, так як багато захворювань селезінки пов'язані з розвитком в ній інфекції та явищами місцевого тромбофлебіту, внаслідок чого операція не завжди проходить в цілком асептичних умовах. Кетгут позбавлений цього недоліку. Додатково після розтину селезінкової ніжки зяючі в ній великі судини можуть бути перев'язані дуже тонким шовком.
Маніпуляції з селезінкової ніжкою при спленектомії повинні бути дуже обережними, так як проходять в ній судини при багатьох патологічних процесах в селезінці виявляються дуже ламкими і часто розширеними до великого калібру. Розрив цих судин при виділенні селезінкової ніжки загрожує сильним і насилу зупиняє кровотечу.
При перев'язці диафрагмально-селезінкової зв'язки може бути захоплений в лігатуру хвіст підшлункової залози. Щоб цього не сталося, виробляють перев'язку ближче до селезінці. Якщо ж через підтягують спайок все-таки сталося пошкодження хвоста підшлункової залози, дефект повинен бути добре вшитий і перітонізіровать.
Умови операції спленектомії різко змінюються при спленомегалії і патологічних процесах в селезінці, що супроводжуються періспленітом і утворенням великих зрощень. Селезінку в таких випадках не вдається вивести з підребер'я, а розсічення васкуляризованих спайок з метою її мобілізації може повести до великого кровотечі. У таких випадках краще почати спленектомію з визволення селезінкової ніжки, яку послідовно частинами захоплюють кровоспинними зажимами, розсікають і перев'язують, не вивільняючи селезінку в рану. Лише після цього приступають до виділення з зрощень самої селезінки; кровотеча при такій послідовності буває значно меншим, так як основні магістралі кровопостачання селезінки вже перев'язані.
Локалізація і характер спайок селезінки з оточуючими органами мають велике значення для виконання операції. За локалізацією розрізняють:
- спайки зовнішньої, опуклою поверхні селезінки з очеревиною, що покриває внутрішню поверхню лівого підребер'я, нижню поверхню діафрагми і поперекову область;
- спайки верхнього полюса селезінки з куполом діафрагми;
- спайки медіальної поверхні селезінки (шлункової і ободової-кишкової поверхні і воріт) з прилеглими органами і сальником;
- спайки нижнього полюса селезінки з диафрагмально-ободочнокішечной зв'язкою, ободової кишкою, а при великих збільшеннях селезінки і з органами нижнього поверху живота - тонкими кишками, сальником і навіть органами малого таза.
Як вже говорилося, найбільші труднощі зустрічає розділення спайок верхнього полюса з діафрагмою.
За характером спайки можуть бути пухкими, паутинообразная і щільними, тяжістимі або площинними. Пухкі спайки не містять великих кровоносних судин, а щільні зрощення часто бувають багато васкуляризированной, можуть містити в своїй товщі кровоносні судини досить великого калібру. Це мають на увазі, так як розсічення таких спайок без попереднього накладення кровоспинних затискачів може спричинити за собою сильну кровотечу, зупинка якого в глибині рани може виявитися надзвичайно важкою.
Найбільш часте і небезпечне ускладнення по ходу операції спленектомії - профузні кровотеча, яке може настати при розриві великих судин у воротах селезінки або великих колатералей, що проходять в товщі сполучнотканинних зрощень цього органу, а також при зісковзування вже накладеної лігатури. Зазвичай кровотеча настає раптово і часто приймає загрозливий характер при великому калібрі судини, що кровоточить і скрутному доступі до нього. Величезна селезінка при спленомегалії будь-якого походження, закриваючи операційне поле, вкрай ускладнює доступ до місця кровотечі. Кров швидко наповнює операційну рану і навіть застосування потужного відсмоктувача не покращує видимості. Найменш виправданими в таких випадках є спроби накласти кровоспинний затиск наосліп: лише в рідкісних випадках виявиться захопленим саме потрібний посудину, частіше можливі нові ушкодження, тільки підсилюють кровотечу; у вкрай важких випадках спостерігалися пошкодження і ворітної, і нижньої порожнистої вени.
При виникненні сильного загрозливого кровотечі при спленектомії слід перш за все спробувати захопити і стиснути пальцями кровоточить ніжку. Якщо це вдається, кровотеча різко зменшується, стає видимим кровоточить місце, яке тоді може бути на-віч захоплено кровоспинними затискачами. Якщо ж перші спроби зменшити кровотеча таким прийомом не увінчалися успіхом, слід форсувати видалення селезінки, лише після цього приступити до зупинки кровотечі. Перерви в операції спленкетоміі в цей момент з ілюзорним метою відновити падаюче кров'яний тиск шляхом переливання крові неприпустимі. Навпаки, швидке через крововтрати падіння кров'яного тиску на якийсь час веде до зменшення кровотечі і дає можливість орієнтуватися в пошкодженні і зупинити кровотечу. Після цього при триваючому струменевому переливанні крові (яке починають, не перериваючи операції) кров'яний тиск не забариться відновитися.
При великих площинних сращениях часто спостерігається досить сильне і завзяте перенхіматозное кровотеча з розсічених спайок без строго локалізованого джерела кровотечі. У таких випадках також не слід, займаючись зупинкою кровотечі, зволікати з видаленням селезінки. Доцільніше швидко закінчити її виділення з спайок, не звертаючи уваги на кровотечу, вивихнути селезінку в операційну рану, а на її місце в підребер'ї завести великі марлеві тампони або рушники, які, по-перше, притискають кровоточать судини, сприяючи зупинці паренхіматозної кровотечі, по- друге, утримують селезінку від зворотного вислизання в черевну порожнину. Після перев'язки селезінкової ніжки і видалення селезінки тампони витягають і залишається захопити кровоспинними затискачами і перев'язати лише обмежене число кровоточивих ділянок, так як на значній поверхні кровотеча зупинилася під тампонами.
Дренування після спленектомії
Операційну рану після спленектомії лише в рідкісних випадках зашивають наглухо, якщо немає ні найменшого сумніву в ідеальній зупинці кровотечі. Щоб уникнути утворення поддіафрагмальной гематоми, яка потім може повести до лівостороннього поддіафрагмальногоабсцесу, частіше вважають за краще після спленектомії завести в поддіафрагмальное простір гумовий дренаж. Найкраще він функціонує, якщо введений без перегинів через спеціальний отвір (контрапертуру) в верхньому лівому відділі живота, під XII ребром. При накладенні контрапертури слід побоюватися пошкодження лівої нирки, наднирника, низхідній ободової кишки.